1、 外科病人的水电解质失衡外科病人的水电解质失衡 Fluid disorders of surgical patients 概述概述 summarize 体液：是指存在于机体内的液体，有水、电解质和有机物组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持内环境的稳定。体液的分布体液的分布(distribution of the body fluid)(distribution of the body fluid)1.1.包括细胞内液和细胞外液。包括细胞内液和细胞外液。体液量在成人男性约占体重体液量在成人男性约占体重60%60%体液量在成人女性约占体重体液量在成
2、人女性约占体重50%50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的40%40%细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的35%35%细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重20%20%：血浆占：血浆占5%5%、细胞、细胞 间液间液15%15%。（功能性细胞外液）。（功能性细胞外液）2.2.人体还有人体还有1 1-2%2%组织间液（非功能性细胞外液），主要组织间液（非功能性细胞外液），主要存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体液平衡
3、作用甚小。体液平衡作用甚小。水的平衡 正常人24小时出入量2000-2500ml。入量：饮水1000-1500ml，食物含水700ml，内生水300ml。出量：呼吸丧失350ml，皮肤蒸发700ml，小便1000-1500ml，大便丧失150ml。细胞内、外液体的平衡 主要受晶体渗透压的影响。（正常值290-310mmol/l）。细胞膜的钠-钾泵机制。体液的电解质体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主，主要的阴离子是要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；因此和蛋白质；因此钠是维持细胞外液渗透压的主要成分
4、。细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42 2-和蛋白质。和蛋白质。除受渗透压影响外，还受血管内静水压、除受渗透压影响外，还受血管内静水压、胶体渗透压的影响。胶体渗透压的影响。血管内、外渗透压的计算：血管内、外渗透压的计算：血管内、外渗透压差血管内、外渗透压差=（血管内晶体渗透（血管内晶体渗透压压+血管内胶体渗透压）血管内胶体渗透压）-（血管内静水（血管内静水压压+血管外胶体渗透压）。血管外胶体渗透压）。血管内外液体的平衡 外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调
5、 一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压恢复和维持体液正常渗透压恢复和维持 神经神经-下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统统 血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 内分泌内分泌-肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35pH7.35-7.457.45之间，平均为之间，平均为7.47.4，低于此范围为酸中毒，反之
6、为碱中毒。正常人具有维低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆持血浆pHpH值在值在7.407.400.50.5的调节功能，这种功能称酸的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺通过排出积存通过排出积存COCO2 2来调节血中的来调节血中的H H2 2COCO3 3
7、（分母）。肾负（分母）。肾负担排担排H H+保保NaNa+的作用，调节的作用，调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比值维持在比值维持在20/120/1。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发
8、展规律，进行正确而有效的补液疗其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 体液代谢的失调体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism 外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitisSodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水
9、，称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。速减少，最后累及细胞内液。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 1 1、病因、病因 消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘，消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、严重感染严重感染 2
10、2、临床表现、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴。尿少但口不渴。缺钠症状：厌食，恶心乏力。缺钠症状：厌食，恶心乏力。周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BPBP下降、呼下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）吸浅速、尿少、意识障碍）外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 体液丧失量的估计 根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度（占体重）：2-4%。中度（占体重）：4-6%，出现明显三陷一低现
11、象。重度（占体重）：6%，出现休克症状。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查辅助检查 a a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积升高红细胞压积升高 b b 血清血清NaNa+、ClCl-降低不明显降低不明显 尿比重增高尿比重增高 c COc CO2 2结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒 外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡
12、的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 原因处理原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液（等渗液）。（等渗液）。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：常用平衡液：1.86%1.86%乳酸钠与林格氏液乳酸钠与林格氏液1:21:2配制配制（乳林格氏液）；（乳林格氏液）；1.25%1.25%碳酸氢钠与生理盐水碳酸氢钠与生理盐水1:21:2配制。配制。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二
13、）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）（水丢失少）称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa后缺后缺水）水）外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 1 1、病因、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质未得到补充）。未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏
14、排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补NaNa。等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 2、临床表现、临床表现 分度分度 缺缺Na量量 血清血清Na质质 症症 状状 轻轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少麻、尿钠减少 中中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、尿少、尿少、BP下降、尿钠下降、尿钠 和氯化物（和氯化物（-）重重
15、 0.75-1.25 120 低血容量休克表现低血容量休克表现 外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 病史、临床表现病史、临床表现 化验：化验：a a 尿尿NaNa及及ClCl测定减少测定减少 b b 血清血清NaNa测定，小于测定，小于135mmol/L135mmol/L c c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。尿比重低。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调
16、 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 病因处理病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，补盐为主，抗休克，补充血容量，胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容量；晶体保渗透压，细胞外液容量）量；晶体保渗透压，细胞外液容量）外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 根据缺钠程度分三度。一度：约每公斤体重缺钠0.5g；二度：约每公斤体重缺钠0.5-0.75g；三度：约每公斤体重缺钠0.75-1.25g。但临床上一般采用公式计算法，较准确。补钠量（NaCL.g）=142-血钠测定值（mmol/l体重（kg）0.6（女性为0.5）17。钠盐1g=17mmol/l NA计算氯化钠。补钠方法：一般先给予计算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半钠于次日补充。轻、中度缺钠：按以上缺轻、中度缺钠：按以上缺NaNa程度给。程度给。重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（先晶先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖体后胶体，先快后慢，先盐后糖），纠正休克），纠正休克状态，
