1、心力衰竭病例分析 广东省人民医院药学部广东省人民医院药学部 赖伟华赖伟华 现病史：现病史：58岁男性岁男性，因为反复呼吸困难因为反复呼吸困难2年年，加重加重3个月个月，体重增加体重增加8kg入院入院。入院前入院前2年年，他他在上一层楼后出现呼吸困难在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸有端坐呼吸，踝部水肿踝部水肿。此后症状逐渐加重此后症状逐渐加重，尽管间断尽管间断服用氢氯噻嗪治疗服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周难于半年前住院治疗三周。近近3个月他只个月他只能是端坐入睡能是端坐入睡。夜尿夜尿（2-3次次/夜夜），有重有重度水肿度水肿。既往史与既往史与家族
2、史家族史：有胃溃疡病史四年有胃溃疡病史四年。高血压史高血压史10年；用普萘洛尔和年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗效治疗效果欠佳果欠佳。有慢性关节炎史有慢性关节炎史。有糖尿病家族史有糖尿病家族史。无过敏史无过敏史。患者未控制饮食患者未控制饮食。体格检查：呼吸困难呼吸困难，发绀发绀、心动过速心动过速。BP160/100mmHg；脉搏；脉搏100次次/分分，呼吸频率呼吸频率28次次/分分。体重体重78kg。颈静脉怒张颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间点
3、位于第六肋间，据胸骨正中线据胸骨正中线12cm。肝大肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢四肢3+凹陷性水肿凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常血常规正常 Na 132 mmol/L（136145）；K 3.2mmol/L（3.55.3）；）；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol/L（25.2）；Mg 1.5 mmol/L（0.71.1）快速血糖（快速血糖（FBS）6.2 mmol/L 尿酸尿酸 420 umol/L（89357）；BUN 24 mmol/L（2.868.2）；血肌酐；血肌酐 116 umol/L（62106）谷丙转氨酶谷丙转氨酶10
4、0u/L（1040）N端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml 辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为射血分数为30%-40%。目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd 美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid 法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid 双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 75mg qd 病例分析 疾病的诊断（病因、分期、分级、分疾病的诊断（病因、分期、分级、分层
5、），伴随临床状况层），伴随临床状况 药物治疗原则药物治疗原则 目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题 用药监护计划用药监护计划 什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。心衰的分类 左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全收缩
6、功能不全、舒张功能不全 心衰的症状、体征-左心衰 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速 左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音 体循环淤血为主的症状。体
7、循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加增加 胸、腹水胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征 心衰的症状、体征右心衰 全心衰 具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。往会改善。心功能分级 NYHA心功能分级心功能分级 级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过度体力活动不受限，日常活动不引起过
8、度乏力、呼吸困难或心悸乏力、呼吸困难或心悸 级：级：体力活动轻度受限，休息时无症状，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 级：级：体力活动明显受限，休息时无症状，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。轻于日常活动即引起上述症状。级：级：不能从事任何体力活动，休息时也有不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。心衰的实验室检查 血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全）水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相关。BNP100pg/ml即可即可诊断心功能不全。诊断
9、心功能不全。电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能肝、肾功能 心衰的辅助检查 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野野 心电图：心电图：心脏彩超：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心；心包、瓣膜等包、瓣膜等 伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心脏病 肺部感染肺部感染 糖尿病等糖尿病等 该患者的临床诊断及伴随临床状况 高血压高血压 高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级 胃溃疡胃溃疡 慢性关节炎慢性关节炎 诊断要点诊断要点 有高血压史有高血压史10年，控制不好。年，控
10、制不好。高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰全心衰：（1）有病因（高血压有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困难呼吸困难（活动后、夜（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体
11、重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+（4）其他：）其他：LVEDV 59mm，EF；射血分；射血分数为数为30%-40%；BNP5600pg/ml。伴随临床状况伴随临床状况 电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）药物治疗原则药物治疗原则 从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后 对心衰的新认识 目前认为目前认为CHF时神经内分泌已
12、被激活，时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。的进展。ACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂抗剂 目前用于治疗心衰的药物 抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸受
13、体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂二酯酶抑制剂 利尿药利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油 ACEIACEI使用原则使用原则 1 1、左室功能不全病人无论有无症状左室功能不全病人无论有无症状，ACEIACEI治疗均有益治疗均有益。部分病人症状改善不明显部分病人症状改善不明显，但但仍可延缓病情发展而延长寿命仍可延缓病情发展而延长寿命。2 2、用药早期可能有副作用用药早期可能有副作用，但随后长期使但随后长期使用仍可能耐受用仍可能耐受。ACEIACEI不是救命药不是救命药，但它的但它的适应症是慢性心衰的长期治疗适应症是慢性心衰的长期治疗。3 3、应从小剂量开始应从小剂量开始，逐渐增至
14、靶剂量逐渐增至靶剂量，如如卡托普利卡托普利50mg每日每日3次次，依那普利依那普利20mg/日日。4 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄窄，低血压低血压（收缩压收缩压 3 3mg/dlmg/dl，血 钾血 钾 5 5.5 5mmol/Lmmol/L。5、用药用药12周后复查血钾周后复查血钾、肾功能肾功能。血钠血钠130mmol/L，提示提示RAAS明显活跃明显活跃，易在易在用药后产生低血压反应用药后产生低血压反应，应予注意应予注意。ARBARB对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与ACEIACEI相似，相似，尤其适用于尤其适用于ACEIACEI治疗有咳嗽反应者。治
15、疗有咳嗽反应者。阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议 1 1、所有病情稳定的心功能所有病情稳定的心功能级者级者，若若无禁忌症均应用无禁忌症均应用 阻滞剂阻滞剂，并推荐与利尿并推荐与利尿剂剂、ACEIACEI和洋地黄合用和洋地黄合用。2 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作应使病人了解开始用药可能有较大副作用用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过要经过2 23 3个月才出现临床好转个月才出现临床好转，即使症即使症状改善不明显状改善不明显，但仍可延缓病情发展但仍可延缓病情发展。3 3、切勿在病情不稳定时给药切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰急性左心
16、衰时一般禁忌使用时一般禁忌使用。4 4、应从极小剂量开始应从极小剂量开始，缓慢加量缓慢加量，并并严密观察病情变化严密观察病情变化，往往往往2 23 3个月才显示个月才显示疗效疗效。5 5、注意三种副作用：低血压注意三种副作用：低血压、体液潴体液潴留留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无无症状性低血压一般不需停药症状性低血压一般不需停药，有时将有时将ACEIACEI和和 阻滞剂不同时间内服用阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压可减轻低血压反应反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留留。心率心率 5050次次/分或出现分或出现度以上房室阻度以上房室阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用 6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的死，而亲水性或有内源性拟交感活性的 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。
