1、 心脏检查心脏检查 心脏解剖心脏解剖 心脏位于胸骨体和第心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5-8胸椎胸椎前方，两侧及前面大部前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心方有膈，上方为连至心脏的大血管。约脏的大血管。约2/3在身在身体中线左侧，体中线左侧，1/3在右侧。在右侧。心的长轴与中线呈心的长轴与中线呈45度度角，右房、室大部分在角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。前，左房室大部分在后。心脏检查心脏检查 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 心脏视诊心脏视诊 内容：内容：心前区隆起心前区隆起(protrusion of prec
2、ordium)与凹陷与凹陷 心尖搏动心尖搏动(apical impulse)心前区异常搏动心前区异常搏动 方法：方法：被检者取仰卧位被检者取仰卧位或坐位，充分坦露胸或坐位，充分坦露胸部，光线最好来自左部，光线最好来自左侧，检查者站在病人侧，检查者站在病人右侧，两眼与胸廓同右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前高，双眼视线与心前区呈切线方向。区呈切线方向。心前区隆起与凹陷的临床意义心前区隆起与凹陷的临床意义 心前区为心脏在胸壁心前区为心脏在胸壁上的投影。上的投影。正常人心正常人心前区与右侧相应部位前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与对称，无异常隆起与凹陷。凹陷。异常情况：异常情况：心前区隆起：先天
3、性心心前区隆起：先天性心脏、风湿性心脏病、心脏、风湿性心脏病、心肌炎后心肌病、急性心肌炎后心肌病、急性心包大量积液包大量积液胸骨下段胸骨下段及胸骨左缘及胸骨左缘 胸廓、胸椎病变胸廓、胸椎病变心前心前区扁平、鸡胸、漏斗胸。区扁平、鸡胸、漏斗胸。心尖搏动心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：正常心尖搏动：通常可见，通常可见，一般位于第一般位于第5肋肋间，左锁中线内间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径，波动范围直径2.0-2.5cm
4、。体胖或体胖或女性乳房悬垂时不易看见。女性乳房悬垂时不易看见。心尖搏动位置变化心尖搏动位置变化 生理因素：生理因素：体型：超力型体型：超力型；无；无力型力型 年龄：儿童年龄：儿童 体位：卧位体位：卧位 呼吸：深吸气呼吸：深吸气；深；深呼气呼气 妊娠：膈升高妊娠：膈升高 病理因素：病理因素：心脏疾病：左室增大、心脏疾病：左室增大、右室增大、全心增大、右室增大、全心增大、先天右位心先天右位心 胸壁疾患：一侧胸腔积胸壁疾患：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸液、气胸、肺不张、胸膜粘连膜粘连 腹部疾患：大量腹水、腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等巨大肿瘤等 心尖搏动强度与范围变化心尖搏动强度与范围变化 生理条
5、件生理条件 心尖搏动强弱与胸心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。体胖壁厚度有关。体胖或肋间变窄或肋间变窄；体；体瘦、肋间隙宽瘦、肋间隙宽；剧烈运动、情绪激剧烈运动、情绪激动动 病理条件病理条件 心脏疾病：左心室肥心脏疾病：左心室肥大大；扩心、扩心、AMI、心、心包积液包积液；粘连性心粘连性心包炎出现负性心尖搏包炎出现负性心尖搏动动(inward impulse)肺部或其它疾患：甲肺部或其它疾患：甲亢、发热、贫血亢、发热、贫血；肺气肿、胸水、气胸肺气肿、胸水、气胸 心前区异常搏动心前区异常搏动 胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大肋间搏动：右室肥大 剑突下搏动：剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤右室肥
6、大、腹主动脉瘤 深吸气增强深吸气增强、冲击、冲击指端指端 右室搏动右室搏动 深吸气减弱深吸气减弱、冲击、冲击指掌面指掌面腹主动脉搏动腹主动脉搏动 心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张、心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张可见肺动脉瓣、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张可见肺动脉瓣、主动脉瓣区收缩期搏动。主动脉瓣区收缩期搏动。心脏触诊心脏触诊 内容：内容：心尖搏动及心前心尖搏动及心前区异常搏动区异常搏动 震颤震颤 心包摩檫感心包摩檫感 方法：方法：右手全手掌、右手全手掌、手掌尺侧或示指手掌尺侧或示指和中指并拢指腹和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊。注意体位、触诊压力。
7、触诊压力。心脏触诊心脏触诊 心尖搏动及心前区异常搏动心尖搏动及心前区异常搏动 左室肥厚左室肥厚心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）震颤震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流瓣瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心临
8、床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。及狭窄性瓣膜病变。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时期时期 常见疾病常见疾病 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 心尖区心尖区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2-3肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 心脏触诊心脏触诊 心包摩擦感心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸胸骨左缘第骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期
9、双相的粗肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明显，见于糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明显，见于急性心包炎。急性心包炎。心脏叩诊心脏叩诊 运用叩诊法确定运用叩诊法确定心界大小。心相对心界大小。心相对浊音界反映心脏的浊音界反映心脏的实际大小。实际大小。叩诊方法：间接叩叩诊方法：间接叩诊法诊法 叩诊顺序：叩诊顺序：左界左界右界右界由下而上由下而上由外向内。由外向内。心脏相对浊音界心脏相对浊音界 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界右界(cm）肋间肋间 左界左界(cm）2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 注：左锁中线距前正中线注：左锁中线距前正
10、中线8-10cm 心浊音界改变临床意义心浊音界改变临床意义 心脏本身病变：心脏本身病变：左室增大左室增大心浊音界向左下增大呈心浊音界向左下增大呈靴形心靴形心。见于主动脉瓣病。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。变、高血压心脏病。右室增大右室增大心浊音界向左增大为主，见于肺心病、单纯二狭。心浊音界向左增大为主，见于肺心病、单纯二狭。左右心室增大左右心室增大心浊音界向两侧增大呈心浊音界向两侧增大呈普大心普大心。见于扩张型。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。左房增大左房增大胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间心浊音界增大呈肋间心浊音界增大呈梨形心梨形心。见于。见于二
11、尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄。心包积液心包积液心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶三角烧瓶心心，卧位心底部浊音界增宽，卧位心底部浊音界增宽 心外因素：心外因素：大量胸水、气胸大量胸水、气胸心界移向健侧心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张胸膜增厚、肺不张心界移向病侧心界移向病侧 大量腹水、腹腔巨大肿瘤大量腹水、腹腔巨大肿瘤心界向左扩大心界向左扩大 心脏听诊心脏听诊 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)：二尖瓣区（心尖区）二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)心尖搏动最强点心尖搏动最强点 肺动脉瓣区肺动脉瓣区(p
12、ulmonary valve area)胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区(aortic valve area)胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)胸骨左缘胸骨左缘第第3 3肋间肋间 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)胸骨下端左缘胸骨下端左缘4 4、5 5肋肋间间 听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主主动脉瓣第二听诊区动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。三尖瓣听诊区。听诊内容听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音
13、、心：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。包摩擦音。听诊内容听诊内容 心率心率(heart rate)：每分钟心搏次数。：每分钟心搏次数。正常范围正常范围60-100次次/分。分。成人超过成人超过100次次/分，婴幼儿超过分，婴幼儿超过150次次/分分心动过速；低于心动过速；低于6060次次/分分心动过缓。心动过缓。心律心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律心脏跳动节律，正常人节律规整。规整。部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。气时心率减慢。听诊常见心律失常有：期前收缩听诊常见心律失常有：期前收缩(
14、permature contraction，extrasystole)和心房颤动和心房颤动(atrial fibrillation)。心律失常心律失常 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。心跳，其后有一较长间歇。6次次/分为偶发，分为偶发，6次次/分分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律收缩为三联律(trigeminal beats)。房颤：心律绝对不齐、第
15、一心音强弱不等及脉搏短绌房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulse deficit)。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。腺功能亢进症。心音心音 心音：共心音：共4个，依次为个，依次为 S1、S2、S3、S4。S1：为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生，标志心室收：为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生，标志心室收缩开始。特点：音调低、历时长、与心搏同时出现、缩开始。特点：音调低、历时长、与心搏同时出现、心尖部最响。心尖部最响。S2：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动。标志心室舒张开始。
16、和半月瓣关闭所引起的振动。标志心室舒张开始。特点：音调高、历时短、心底部最响。特点：音调高、历时短、心底部最响。心音改变临床意义心音改变临床意义 1、心音强度改变：、心音强度改变：影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度与周围组织的碰击等。与周围组织的碰击等。S1增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、甲亢等甲亢等 S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。梗、心衰等。S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病硬化、肺心病、先心等。、先心等。S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。心音改变临床意义心音改变临床意义 2、性质改变：、性质改变：S1和和S2相似，形成单音律（钟摆律、相似，形成单
