1、1 心脏心脏检查检查 2 内容提要 检查应具备的基检查应具备的基本条件本条件 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 3 检查应具备的基本条件包括：检查应具备的基本条件包括：1、安静环境安静环境，以利于听诊以利于听诊 2、适当光线适当光线，最好来自患者的左侧最好来自患者的左侧，便便 于视诊于视诊 3、被检者取卧位被检者取卧位，医生站在其右侧医生站在其右侧 4、有一付适耳的听诊器有一付适耳的听诊器。4 视视 诊诊 一一：心前区隆起与凹陷：心前区隆起与凹陷：正常人正常人前胸左右对称，异常情况有以下几前胸左右对称，异常情况有以下几种：种：1、常见原因为先天性法洛四联症常见原因为先天性法洛四联症、肺动
2、肺动脉瓣脉瓣 狭窄或风湿性二尖瓣狭窄狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。2、大量心包积液时心前区隆起以致外观大量心包积液时心前区隆起以致外观显得饱满显得饱满。3、鸡胸鸡胸、漏斗胸漏斗胸 5 二：心尖搏动二：心尖搏动（apical impulse）主要代主要代表左室搏动表左室搏动，心脏收缩时心脏收缩时，心尖向前冲心尖向前冲击前胸壁相应部位击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动搏动而形成心尖搏动。1、正常心尖搏动正常心尖搏动 位于第五肋间位于第五肋间，左锁左锁骨中线内骨中线内0.51.0cm，搏动范围以直径搏动范围以直径计算为计算为2.02.5cm，通常明显可见通常明显可见。6
3、2、心尖搏动移位心尖搏动移位 心脏疾病心脏疾病 （1）左室增大：心尖搏动向左下移位左室增大：心尖搏动向左下移位。（2）右室增大：心尖搏动向左移位右室增大：心尖搏动向左移位。（3）左右室增大：向左下及两侧左右室增大：向左下及两侧。（4）体位改变的影响体位改变的影响 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病 7 3、心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变。生理情况生理情况：胸壁肥厚或肋间窄：胸壁肥厚或肋间窄，波动较弱范围小波动较弱范围小。运动或激动波动增强运动或激动波动增强。病理情况病理情况：高烧：高烧，贫血贫血，甲亢可使波动加强甲亢可使波动加强。心包心包炎炎，心梗心梗，心包积液等可使波动减弱
4、心包积液等可使波动减弱。心功能不全一心功能不全一般心尖搏动较弥散般心尖搏动较弥散，范围增大范围增大。4、负性心尖搏动负性心尖搏动（inward impulse）。心脏收缩心尖搏动内陷称负性心尖搏动心脏收缩心尖搏动内陷称负性心尖搏动。常见常见于：粘连性心包炎于：粘连性心包炎 8 （三三）心前区异常搏动心前区异常搏动 1、胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动 当心脏收缩当心脏收缩时在上述部位出现强有力而较持久的搏时在上述部位出现强有力而较持久的搏动动，可持续至第二心音开始可持续至第二心音开始，为右心室为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征象征。2、剑
5、突下搏动剑突下搏动 该搏动可能是右心室收该搏动可能是右心室收缩期搏动缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生也可由腹主动脉搏动产生。前者可见于肺气患者或右心室肥大者前者可见于肺气患者或右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起后者常由腹主动脉瘤引起。9 3，心底部异常搏动心底部异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间（肺肺动脉瓣区动脉瓣区）收缩期搏收缩期搏动动，多见于肺动脉扩多见于肺动脉扩张或肺动脉高压张或肺动脉高压，也也或见于少数正常青年或见于少数正常青年人在体力活动或情绪人在体力活动或情绪激动时激动时。10 触触 诊诊 心脏触诊的主要内容是心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动和心前区检查心尖搏动和心前区异常
6、搏动异常搏动、震颤及心包震颤及心包摩擦感摩擦感。（一一）心尖搏动及心前心尖搏动及心前区搏动区搏动 用触诊确定心尖用触诊确定心尖搏动的位置较视诊更为搏动的位置较视诊更为准确准确，触诊感知的心尖触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始心室收缩的开始，有助有助于确定第一心音于确定第一心音。11 （二二）心包摩擦心包摩擦 在心前区以胸骨左缘第在心前区以胸骨左缘第4肋间为主肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感期可触及双相的粗糙摩擦感。（三三）震颤震颤 震颤震颤（thrill）为触诊时手掌为触诊时手掌感到的一种细小震动感感到的一种细
7、小震动感，与在猫喉部到与在猫喉部到的呼吸震颤类似的呼吸震颤类似，又称猫喘又称猫喘，为心血管为心血管器质性病变的体征器质性病变的体征。12 心前震颤的临床意义心前震颤的临床意义 部部 位位 时时 相相 常常 见见 病病 变变 胸骨右缘第二胸骨右缘第二肋间肋间 胸骨左缘第二胸骨左缘第二肋间肋间 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 胸骨左缘第二胸骨左缘第二肋间肋间 心尖区心尖区 心尖区心尖区 收缩期收缩期 收缩期收缩期 收缩期收缩期 连续性连续性 舒张期舒张期 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（风湿性风湿性、先天性先天性、老年性老年性）肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄（先天性先天性）室间隔缺损室间隔缺损
8、（先天性先天性）动脉导管未闭动脉导管未闭（先天性先天性）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（风湿性风湿性）重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全（风风湿性与非风湿性湿性与非风湿性）13 叩叩 诊诊 定义：运用叩诊法确定心蜀大小及其形定义：运用叩诊法确定心蜀大小及其形状称心脏叩诊。状称心脏叩诊。（一一）叩诊方法：左手中指为叩诊板指叩诊方法：左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊部位平置于心前区拟叩诊部位，当受检者坐当受检者坐位时板指于肋间垂直位时板指于肋间垂直，若受检者平卧则若受检者平卧则板指于肋间平行板指于肋间平行，以右手中指藉右腕关以右手中指藉右腕关节活动叩击板指节活动叩击板指，以听到声音有清变浊以听到声音
9、有清变浊来确定心浊音界来确定心浊音界。14 （二二）叩诊顺序叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界通常的顺序是先叩左界，后右界后右界，由下而上由下而上，由外向内由外向内。左侧在左侧在心尖搏动外心尖搏动外23cm处开始处开始，逐个肋间向逐个肋间向上上，至第至第2肋间肋间。右界先叩出肝上界右界先叩出肝上界，然然后于其上一肋间由外向内后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向逐个肋间向上叩诊上叩诊，至第至第2肋间肋间。（三三）正常心浊音界正常心浊音界 正常心左界自第正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至直至第第5肋间肋间。15 （四四）心浊音界各部的心浊音界各部的组成组成 心
10、脏左界自第心脏左界自第2肋肋间起间起，依次为第依次为第2肋间肋间处相当于肺动脉段处相当于肺动脉段，第第3期间为左心耳期间为左心耳，第第4，5肋间为左心室肋间为左心室。右界右界第第2肋间相当于繁荣昌肋间相当于繁荣昌盛主动脉和上腔静脉盛主动脉和上腔静脉，第第3肋间以下为右心房肋间以下为右心房。16 （五五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义。1、心脏移位：如大量胸水或气胸等心脏移位：如大量胸水或气胸等 2、心脏本身病变心脏本身病变 （1）左心室增大：心浊音界向左下增大左心室增大：心浊音界向左下增大，心心腰加深腰加深，心界似靴形心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或常见于主动脉瓣病变或高血压
11、性心脏病高血压性心脏病。（2）左左、右心室增大：心浊音界向两侧增大右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心常见于扩张型心肌病肌病、克山病等克山病等。17 （3）右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大界增大，而相对浊音界无明显改变而相对浊音界无明显改变。显著增大显著增大时时，叩诊心界向左右两侧增大叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心由于同时有心脏顺时钟向转位脏顺时钟向转位，因此向左增大显著因此向左增大显著，但虽向但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等狭
12、窄等。（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时显著增大时，胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间心浊音界增大肋间心浊音界增大，使心腰消失使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时当左房与肺动脉段均增大时，胸胸骨左缘第骨左缘第2、3肋间心浊音界增大肋间心浊音界增大，心腰更为丰心腰更为丰满或膨出满或膨出，心界形如梨心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心故又称二尖瓣型心（图图2-5-25）。18 （5）心包积液：心心包积液：心界向两侧增大且随体界向两侧增大且随体位改变位改变。坐位时心浊坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界
13、卧位时心底部浊音界增宽增宽，为心包积液的为心包积液的特性体征特性体征。（6）升主动脉瘤或升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨主动脉扩张：示胸骨右缘第右缘第1、2肋间浊音肋间浊音界增伴收缩期搏动界增伴收缩期搏动。19 听听 诊诊 一一）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖与其解剖部位不完全一致部位不完全一致。传统的有传统的有5个听诊区个听诊区。它们分别为：它们分别为：二二尖瓣区：位于心尖搏动量强点尖瓣区：位于心尖搏动量强点，又称心又称心尖区；尖区；肺动
14、脉瓣区：在胸骨左缘第肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋肋间；间；主动脉瓣区：位于胸骨右缘第主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋肋间；间；主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第缘第3肋间肋间，又称又称Erb区；区；三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨下端左缘在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第即胸骨左缘第4、5肋肋间间。20 （二二）听诊顺序听诊顺序 通常从心尖区开始至肺动脉通常从心尖区开始至肺动脉瓣区瓣区，再依次为主动脉瓣区再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区诊区和三尖瓣区。（三三）听诊内容听诊内容 包括心率包括心率、心律心律、心音和额心音和额外心音外心音、杂音以及心包摩擦音
15、杂音以及心包摩擦音。1、心率心率（heart rate）指每分钟心搏次数指每分钟心搏次数。正正常成人心率范围为常成人心率范围为60100次次/分分，女性稍快女性稍快，老年人偏慢老年人偏慢，儿童偏快儿童偏快，3岁儿童在岁儿童在100次次/分分以上以上。2、心律心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律。21 3、心音（、心音（cardiac sound）心音共有心音共有4个，个，按其在心动周期中出现的先后，依次命按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（名为第一心音（S1），），第二心音（第二心音（S2），），第三心音（第三心音（S3）和第和第4心音（心音（S4）
16、。）。（1）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后波群开始后0.020.04s。（2）第二心音：出现在心室的等容舒张期第二心音：出现在心室的等容舒张期，标志心室标志心室舒张的开始舒张的开始，约在心电图约在心电图T波的终末或稍后波的终末或稍后。（3）第三心音：出现在心室快速充盈期之末第三心音：出现在心室快速充盈期之末，距第二距第二心音后约心音后约0.120.18s，为低频低振幅的振动为低频低振幅的振动。（4）第四心音：出现在心室舒张末期第四心音：出现在心室舒张末期，约在第一心音约在第一心音前前0.1s（收缩期前收缩期前）。22 4、心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 （1）心音强度改变：除胸壁厚度心音强度改变：除胸壁厚度、肺含气量肺含气量多少等心外因素外多少等心外因素外，影响心音强度的主要因素影响心音强度的主要因素还有心室收缩力与心排血量还有心室收缩力与心排血量，瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低，瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（如人工如人工瓣与瓣
