1、信息化支撑慢病管理 社区卫生信息化建设是一项牵涉到六位一体的复杂工程。建立一套科学的社区卫生效劳运行和管理机制是扎实开展社区慢性病管理工作的前提和保障。XX县区从202223年起启动了农民电子健康档案管理试点工作，经过几年来摸索和完善已经日渐成熟，在社区慢性病管理方面发挥了巨大作用，信息化支撑下慢性病管理更加标准化、系统化、精细化。 目前我中心运行的信息系统有门诊his系统、健康管理emr平台、体检系统、检验lis系统、健康小屋信息系统及其方案免疫、儿童保健、妇幼保健系统。门诊his系统和健康管理emr平台初步形成了互联互通、数据共享。信息化技术在慢性病管理的多个环节起到了举足轻重的作用，主要
2、表达在以下几个方面： 一、慢性病患者及高危人群的筛查环节。 全面系统地对社区人群作高危人群和慢性病筛查是慢性病管理的首要环节。有了信息化技术依托我们的筛选是多渠道、全方位的。一方面我们通过体检系统数据提取，另一方面通过全市门诊系统信息互通数据采集，还可通过健康小屋信息数据的导入便捷地筛查出目标人群，以便进一步追踪随访，分出高危人群和慢性病患者，纳入慢性病管理作相应的健康干预，把好慢性病管理的第一关。 二、慢性病随访管理环节。 首先每位社区责任医生都能通过信息系统查看自己所管理的每一个患者，了解患者根底信息、血压血糖控制的情况，用药，或者最新就诊治疗情况等。还可通过查看随访预警一栏查看应该及时随
3、访的患者，以免遗漏到期访视的患者，有效提高慢性病的标准管理率。还可通过设置条件作高级别的筛查，为数据统计和各类相关工作开展带来便利。 三、双向转诊环节。 在社区门诊就诊的重病人或慢性病随访中发现的血压血糖控制不良的病人可及时通过信息平台转诊到上级医疗单位，上级医院的康复期患者也可下转至基层医院，这一流程中可第一时间获取患者的根底信息、疾病信息，也有效发挥医联体互动作用。 四、慢性病管理督导和绩效考核环节。 社区管理督导和绩效考核是推动慢性病管理的重要手段。不管是市疾控中心领导还是社区卫生效劳中心的慢病专管员都可通过健康管理信息平台了解社区慢性病管理工作的总体情况。以便及时发现慢性病管理工作中的
4、缺乏和问题，制定相应的整改措施，使社区督导更具目标导向性。这一环节有效监控了辖区慢性病管理工作，促进慢性病管理工作的进一步提升。另有了健康管理信息平台可系统量化每一位责任医生工作数量和质量，做出相应劳务统计，促进绩效考核的公平性，有利于调动社区医生工作积极性。 慢病管理是一项有始无终的长期性工作，有了信息化管理平台作依托，等于建立了一套长效的管理和运营机制，不断的强化管理效劳，提高了慢性病发现率、标准管理率和有效控制率。 当然我市的信息化管理平台还存在许多缺乏，如。签约效劳管理、双向转诊动态提醒等尚未纳入管理平台，这也是我们接下去要落实的重点工作。只有完善共享的信息管理系统才能最大限度地发挥社
5、区卫生效劳的功能效益，最大限度地满足人民群众对社区卫生效劳的需求，为人民群众的健康保驾护航。 第二篇：慢病管理一、工作目标 为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病 ，完善全科医生契约效劳，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步到达首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的效劳体系。 二、主要措施 健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网、“高友网试点经验 大力推行全科医生基层签约效劳 大力
6、推进建立全科医生和居民签约效劳关系，全科医生为签约居民提供约定的根本医疗卫生效劳，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约效劳关系。全科医师应给居民提供方便可及的根本医疗效劳、公共卫生效劳和全程健康管理，指导居民标准合理就医，真正成为群众的健康“守门人。 （五）拓展效劳，及时发现管理高风险人群。扩大根本公共卫生效劳工程内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管
7、理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合效劳职能，建立标准化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生效劳中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健效劳。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查工程，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传
8、教育中要发挥积极作用。 基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。 开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。 （三）标准防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊
9、治标准培训，逐步实现慢性病的标准化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术标准和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供标准化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。 基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理效劳和口腔保健效劳，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着根本公共卫生效劳均等化投入的增加，不断拓展效劳范围，深化效劳内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者标准管理率和控制率。积极探索全科医生家庭效劳模式。 在慢性病防治工作中，坚持中西
10、医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉和“治未病的特点。卫生部门要进一步稳固完善根本药物制度，适当增加根本药物目录中慢性病用药品种，建立根本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家根本药物储藏制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品平安。 （四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治
11、工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高效劳能力。 建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复效劳，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复效劳提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。 健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构
12、开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。 （五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创立慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，开展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2023年，全国所有省（区、市）和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。 充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创立活动的健康内涵。以卫生创立、健康创立为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作
13、为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创立国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。 继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作工程，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高工程合作省份的慢性病综合防控水平。 （六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健
14、全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，标准人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。 （七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病根底研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技方案中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和
15、创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和标准治疗等适宜技术。 加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与开展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。 建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关效劳对象健康状况的系统资料。主要分为四局部：个人的一般情况（人口学资料）；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学根底资料；危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括效劳对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。 2.3进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。 2.4制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康方案并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康方案应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，
