1、第十章第十章 心脏疾病的生物化学标志物心脏疾病的生物化学标志物 一、概述一、概述 二、冠心病危险因素学说二、冠心病危险因素学说 五五、心力衰竭和高血压病的生化改变、心力衰竭和高血压病的生化改变 四、四、心脏疾病生物化学标志物的临床应用心脏疾病生物化学标志物的临床应用 三、三、急性心肌损伤生化标志物急性心肌损伤生化标志物 主要内容主要内容 第一节第一节 概述概述 心血管病是严重威胁人类健康的疾病心血管病是严重威胁人类健康的疾病,是发达是发达国家的第一位死因。国家的第一位死因。返回章返回章 心脑血管病主要的病理组织学基础都是心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化动脉硬化。血液生化检查血液生化检
2、查：酶类酶类与与蛋白类蛋白类心脏标志物心脏标志物 价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测 价格较便宜且适合动态监测价格较便宜且适合动态监测 心脏疾病的诊断技术心脏疾病的诊断技术 心电图心电图 超声心动超声心动 心导管检查心导管检查 核素心血管造影核素心血管造影 电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）影像学检查影像学检查 19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：的诊断标准：典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。一系列酶的改变一系列酶的改变 20002000年，国际卫生组织（
3、年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：的诊断标准：心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CKCK-MBMB快速升高后降低，快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为并伴有如下症状之一可诊断为AMIAMI。缺血症状。缺血症状。ECG ECG 出现病理出现病理 Q Q 波。波。ECG ECG 呈缺血改变（呈缺血改变（ST ST 段抬高或降低）。段抬高或降低）。冠状动脉检查有异常。冠状动脉检查有异常。冠冠 心心 病病 原因：原因：由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。无症状无症状 动脉硬化初期动脉硬化初期
4、 心绞痛心绞痛 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄7070，活动后心肌供血不足，活动后心肌供血不足 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（又称变异性心绞痛，（又称变异性心绞痛，UAUA）休息时心绞痛，休息时心绞痛，持续时间较长持续时间较长(20min)(20min)，少数心肌纤维坏死，少数心肌纤维坏死 急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI(AMI，简称急性心梗，简称急性心梗)血管完全堵塞，心脏无血管完全堵塞，心脏无 血供，大面积心肌坏死血供，大面积心肌坏死 心源性猝死心源性猝死 心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死 无无Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死
5、波心肌梗死 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 （ACSACS）病理：病理：斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。临床典型胸痛史者，根据心电图临床典型胸痛史者，根据心电图:1.ST1.ST段抬高的段抬高的AMIAMI（STEMISTEMI）2.ST2.ST段不抬高的段不抬高的AMIAMI（NSTEMINSTEMI）:非非STST段抬高性急性心肌梗死段抬高性急性心肌梗死 cTncTn正常上限。正常上限。不稳定心绞痛不稳定心绞痛 cTncTn正常上限。正常上限。急性冠脉综合症急性冠脉综合症 危险因素危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生活是指个体固有的生理
6、、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。以后可减缓甚至阻止疾病的发生。针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。亡率明显下降。第二节第二节 冠心病危险因素学说冠心病危险因素学说 危险因素并不等同于病因。危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标。危险因素不是诊断指标。同一疾病可能有多种危险因素，临床常用同一疾病可能有多种危险因素，临床常用 相对危险度相对危险度（RRRR）表达其危险程度。）表达其危险程度。RRRR是指暴露于某一危险因
7、素的人与未暴是指暴露于某一危险因素的人与未暴 露于此危险因素或与危险因素低于某一水平露于此危险因素或与危险因素低于某一水平 者相比较，发病的概率的比值。者相比较，发病的概率的比值。高胆固醇高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；其常规测定指标是其常规测定指标是TCTC（5.7mmol/L)5.7mmol/L)、HDLHDL-C C和和TGTG；TCTC和和HDLHDL-C C不是很充分的预报因子不是很充分的预报因子,TC,TCHDLHDL-C C比值可更准确地预比值可更准确地预 报冠心病的发生，报冠心病的发生，TCTCHDLHDL-C
8、 C5 5，冠心病发病率急剧上升。，冠心病发病率急剧上升。我国目前也将我国目前也将TCTC和和HDLHDLC C作为冠心病临床诊断的首选辅助指标作为冠心病临床诊断的首选辅助指标.1.1.血脂血脂 冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗 2.CRP2.CRP CRPCRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；CRPCRP的升高反映了动脉硬化存在的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程低度的炎症过程和和粥样粥样 斑块的脱落斑块的脱落；和严重感染时的和严重感染时的CRPCRP不同，冠心病人的不同，冠心病人的CRPC
9、RP仅轻度升高。仅轻度升高。超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白(hsCRP)(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危，是冠心病一个长期或短期的危 险因素，险因素，2mg/L2mg/L。hsCRPhsCRP和和TCTC：HDLHDL-C C联合分析，大大提高了预测冠心联合分析，大大提高了预测冠心 病的准确性。病的准确性。3.3.凝血因子凝血因子 冠脉内血栓生成冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，是是冠心病发展加剧的主要因素之一，是特发性冠脉事件的最重要的原因。特发性冠脉事件的最重要的原因。溶栓疗法溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：9090的急
10、性心肌梗死有血栓生成的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在（首剂需在6h6h内使用）。内使用）。动脉血栓形成动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝血因子血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂和血浆纤溶酶原激活抑制剂。动脉血栓形成的主要危险因素：动脉血栓形成的主要危险因素：血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原:冠心病病人血中纤维蛋白原冠心病病人血中纤维蛋白原3g/L3g/L是发生是发生 恶性事件的预兆。恶性事件的预兆。凝血因子凝血因子:(1)(1)在中年男性中，在中年男性中，因子因子VIIVII的升高是冠心病独的升高是冠心病独 立的危险因素立的危险因素;(2);(2)
11、因子因子VIIVII水平升高水平升高2525，5 5年内发生冠心病年内发生冠心病 的危险性增加的危险性增加6262。血浆纤溶酶原激活抑制剂血浆纤溶酶原激活抑制剂:冠心病独立的危险因素，其作用冠心病独立的危险因素，其作用 尚需进一步证实。尚需进一步证实。今后发生冠心病的相对危险度今后发生冠心病的相对危险度 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能估计梗死范围大小，判断预后。能估计梗死范围大小，判断预后
12、。能评估溶栓效果。能评估溶栓效果。第四节第四节 急性心肌损伤生化标志物急性心肌损伤生化标志物 理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该 具有以下特性：具有以下特性：心肌标志物的发展史心肌标志物的发展史 一、一、LDLD和和LDLD同工酶同工酶 1.1.细胞的胞浆和线粒体中细胞的胞浆和线粒体中 ，四聚体，四聚体 ，2.H2.H4 4(LD(LD1 1)，MHMH3 3(LD(LD2 2)，M M2 2H H2 2(LD(LD3 3)，M M3 3H(LDH(LD4 4)，M M4 4(LD(LD5 5)；3.3.心脏、肾脏和红细胞所含的心脏、肾脏和
13、红细胞所含的LDLD同工酶比例相近，以同工酶比例相近，以LD1LD1和和LD2LD2为主为主 .血中出现时间血中出现时间 ：发作后：发作后8 812h 12h 峰值时间峰值时间 ：484872h72h 半寿期半寿期 ：5757170h170h 回复正常回复正常 ：约：约7 712d12d 限制限制LDLD应用应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处，不作为常规检查项目，对病人作个案处 理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CKCKMBMB补充补充:LD:LD出出 现较迟，窗口期较长，如果连
14、续测定现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,LD,对于就诊较迟对于就诊较迟CKCK 己恢复正常的己恢复正常的AMIAMI病人有一定参考价意义。病人有一定参考价意义。LDLD出现较迟，如果出现较迟，如果CKCKMBMB或或cTncTn已有阳性结果，已有阳性结果，AMIAMI诊断诊断 明确，就没有必要再检测明确，就没有必要再检测LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。LD1/LD2LD1/LD2比例（比例（0.76%0.76%）更敏感和特异，但不用于评估）更敏感和特异，但不用于评估 溶栓疗法（常致溶血，使溶栓疗法（常致溶血，使LD1LD1升高）。升高）。检测检测AMIAMI时时LDLD和和LDLD同工
15、酶的应用原则：同工酶的应用原则：1.CKBB(CK1.CKBB(CK1 1)存在于脑组织中，存在于脑组织中，CKMB(CKCKMB(CK2 2)和和CKMM(CKCKMM(CK3 3)存在各种肌肉组织中；存在各种肌肉组织中；2.CK2.CK-MBMB占心肌总占心肌总CKCK的的l5%l5%25%25%（骨骼肌中为（骨骼肌中为1 12%2%）。）。3.CK3.CKMBMB：19721972年首次用于临床。年首次用于临床。4.CK4.CK、CKCKMBMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较 早期诊断早期诊断AMIAMI，估计梗死范围大小或再梗死。，估计梗死范围
16、大小或再梗死。二、二、CKCK和和CKCK同工酶同工酶 血中超过正常：发作后血中超过正常：发作后4 46h6h 达峰值时间：达峰值时间：24h24h 回复正常：回复正常：484872h 72h CKCK半寿期：半寿期：101012h12h CKCK-MBMB亚型在亚型在AMIAMI时时出现早于出现早于CKCK-MB.MB.CKCK-MB2MB21.9U/L1.9U/L且且CKCK-MB2/CKMB2/CK-MB1MB11.51.5为标准为标准;MB2/MB1MB2/MB1和和MM3/MM2MM3/MM2的比值升高的比值升高(正常人正常人1)1)均可作为均可作为诊断诊断AMIAMI的标准之一。的标准之一。CKCK-MM3/CKMM3/CK-MM1MM11.01.0也可作为也可作为AMIAMI的诊断标准之一。的诊断标准之一。CKCK亚型分析在诊断亚型分析在诊断AMIAMI的特异性和灵敏度方面优于的特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和同工酶。总酶和同工酶。CKCK-MBMB的质量检测：的质量检测：19851985年，单克隆抗体法，其诊断年，单克隆抗体法，其诊断AMIAMI较较 酶法更敏感、更
