1、头部立体定向放射治疗头部立体定向放射治疗 北京医院北京医院 刘原照刘原照 概述 适应症及禁忌症 并发症 颅内肿瘤的立体定向放射治疗 概概 述述 发展史发展史 二十世纪二十世纪50年代年代,Leksel教授首先提出教授首先提出 SRS的概念的概念 1967年在瑞典年在瑞典,Karolinska研究所产生第一台研究所产生第一台 刀刀 1982年在巴黎年在巴黎,Colombo及及Betti采用直线加速器实采用直线加速器实现现SRS,称之为称之为X刀刀 在在90年代初，依据放射生物学原理年代初，依据放射生物学原理,人们利用人们利用SRS技技术做多分割、较低剂量照射术做多分割、较低剂量照射,发展成为立体
2、定向放发展成为立体定向放射治疗（射治疗（SRT）概概 述述 必备条件必备条件 人员条件：人员条件：需中级以上放射肿瘤，神经外科，放需中级以上放射肿瘤，神经外科，放射影像医生及放射物理师，并必须经过考射影像医生及放射物理师，并必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参工作的技试取得合格证书后方可上岗。参工作的技术员和护士必须经过半年以上的专业技术术员和护士必须经过半年以上的专业技术培训。培训。概概 述述 必备条件必备条件 设备条件：设备条件：必须具备合格的必须具备合格的CT和带有旋转治疗功能和带有旋转治疗功能的医用直线加速器及一套进行放射线质量的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制和保证的质检设备
3、。若开展脑动静脉控制和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾病的治疗，需有畸形等疾病的治疗，需有MRI或脑血管造或脑血管造影系统。影系统。适应症适应症 及及 禁忌症禁忌症 适应症及禁忌症适应症及禁忌症 1、非功能性神经外科疾病非功能性神经外科疾病（1）颅内良性肿瘤：颅内良性肿瘤：脑膜瘤：垂体瘤脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤颅咽管瘤、听神经瘤等听神经瘤等。（2）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等等（3）颅内血管疾病：颅内血管疾病：动静脉畸形动静脉畸形、海绵状血管瘤海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等颈静脉球瘤等。2、功能性神经外科疾病功能性神经外科疾病 三叉神经痛三叉神经痛、帕金森
4、氏病引起的震颤帕金森氏病引起的震颤、癫痫癫痫。3、颅外肿瘤颅外肿瘤 鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤 适应症适应症 适应症及禁忌症 1、有既往间隔期短有既往间隔期短，多次出血史多次出血史，伴发动脉瘤伴发动脉瘤的动静脉畸形的动静脉畸形。2、病变周围严重水肿病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者伴发顽固性颅压增高者。3、SRS治疗肿瘤直径治疗肿瘤直径 3.0cm者者，而而SRT治疗肿治疗肿瘤直径瘤直径5.0cm者者。4、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能
5、控制，不必要先行不必要先行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。仅当放射治疗后。仅当放射治疗后一个月仍有明显残留者，可行一个月仍有明显残留者，可行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。禁忌症禁忌症 并并 发发 症症 并并 发发 症症 胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发 50Gy+D周周 20 Gy 疗后疗后 3 个月个月 疗后疗后 6 个月个月 并并 发发 症症 胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发 50Gy+D周周 20 Gy 疗后疗后 3 个月个月 疗后疗后 6 个月个月 并并 发发 症症 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 D周周 20 Gy 疗后疗后 8 个月个月 右肢体活动不良右肢体活动不良 疗后疗后 12 个月个
6、月 右轻偏瘫右轻偏瘫 并并 发发 症症 疗后疗后 18 个月个月 症状反复症状反复 疗后疗后 25 个月个月 症状好转症状好转 疗后疗后 14 个月高压氧个月高压氧 4 程后右偏瘫好转程后右偏瘫好转 并并 发发 症症 一一,并发症的分类及病理表现并发症的分类及病理表现 1，急性并发症（发生在1周内）病理学检查可见辐射区炎细胞浸润及周围血管渗出 2，亚急性并发症（1周6个月）病理学表现辐射区早期坏死灶与周围广泛水肿，神经脱髓鞘，小血管栓塞或纤维坏死改变 3，慢性并发症（6个月以上）病理学表现辐射区放射性坏死,神经退行变,脑小血管栓塞等 并并 发发 症症 二二,并发症的临床表现并发症的临床表现 急
7、性期内有头痛急性期内有头痛,恶心恶心,呕吐呕吐,精神及食欲不振精神及食欲不振,脱发脱发.癫痫发作癫痫发作:疗前有症状或肿瘤位于运动区附近者疗前有症状或肿瘤位于运动区附近者.脑疝脑疝:伴有脑水肿或肿瘤坏死伴有脑水肿或肿瘤坏死 偏瘫偏瘫:肿瘤位于皮质运动区肿瘤位于皮质运动区,基底节区基底节区,内囊内囊 颅神经损伤及脑坏死颅神经损伤及脑坏死 其它其它:血管闭塞血管闭塞 并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素并发症的相关因素 体积因素体积因素 剂量因素剂量因素 治疗计划的优化治疗计划的优化 其它其它 并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素（体积因素）并发症的相关因素（体积因素）Edward：靶体积
8、靶体积8.2ml，脑坏死的相对，脑坏死的相对 危险度增加危险度增加2.9倍倍 Nedzi ：靶体积靶体积 10ml 比较，比较，发生率明显增加发生率明显增加 Flickinger:238例听神经瘤。面及听神经损伤例听神经瘤。面及听神经损伤 于肿瘤直径有关（于肿瘤直径有关（p0.01)ED50脊髓：脊髓：21Gy(10cm)44Gy(5cm)并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素（体积因素）并发症的相关因素（体积因素）作者作者 例数例数 体积体积(ml)并发率并发率 p 骆建华骆建华 86 2.5 2.4%42%5 11%34%0.005 可见，体积是影响并发症的主要因素可见，体积是影响并发症
9、的主要因素 并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素（剂量因素并发症的相关因素（剂量因素）Jone:疗后疗后CT并发症的病变边缘与并发症的病变边缘与12Gy 等剂量线一致等剂量线一致 Nedzi:靶周剂量靶周剂量25Gy，危险性，危险性 刘原照刘原照:146例颅内肿瘤例颅内肿瘤,靶周剂量靶周剂量 50Gy 21%（并发症率）（并发症率）50Gy 57%(p=0.0004)并发症 三三,并发症的相关因素（剂量因素）并发症的相关因素（剂量因素）52例颅底肿瘤，视神经受照射例颅底肿瘤，视神经受照射48Gy组组与与812Gy组比较，视神经损伤率由组比较，视神经损伤率由0（0/35）提高至）提高至24%
10、（4/17）。目前，视）。目前，视神经公认的安全剂量为神经公认的安全剂量为8Gy。可见，剂量也是影响并发症的主要因素可见，剂量也是影响并发症的主要因素 并发症 三三,并发症的相关因素并发症的相关因素 剂量和体积是最重要的因素剂量和体积是最重要的因素 0 05 510101515202025253030353540405 51010 15152020 25253030 3535404050%等剂量体积50%等剂量体积80%等剂量体积80%等剂量体积并发症并发症 三三,并发症的相关因素（治疗计划的优化）并发症的相关因素（治疗计划的优化）Hick：刀刀听神经瘤的等中心数，听神经瘤的等中心数，4个与个
11、与2,脑坏死的相对危险度增加脑坏死的相对危险度增加7倍倍 Johns Hopkins:M/P及及P/T为重要变量为重要变量 刘原照刘原照:146例颅内肿瘤例颅内肿瘤 M/P 2.8 50%（并发症率）（并发症率）M/P 2.8 22%(p=0.003)并发症并发症 四四,并发症的治疗并发症的治疗 疗前处理：疗前处理：1，脑水肿，脑水肿:疗前疗前34天给予地塞米松，必要天给予地塞米松，必要 时辅以甘露醇、利尿等药物。时辅以甘露醇、利尿等药物。2,癫痫或有癫痫倾向癫痫或有癫痫倾向:抗癫痫药物抗癫痫药物 3，颅压高：减压甚至行分流术颅压高：减压甚至行分流术 疗中注意病情变化，疗中注意病情变化，及时调
12、整治疗方案及时调整治疗方案 疗后积极对症治疗：疗后积极对症治疗：1，脑水肿，脑水肿:给予地塞米松，甘露醇、利尿等给予地塞米松，甘露醇、利尿等药物，应注意及时减量。药物，应注意及时减量。2,癫痫癫痫:抗癫痫药物，并服用相当长的一段抗癫痫药物，并服用相当长的一段时间。时间。3,放射性脑坏死及颅神经损伤放射性脑坏死及颅神经损伤：多采用高压多采用高压氧舱治疗氧舱治疗23个疗程，同时给予个疗程，同时给予 抗血管痉挛缺抗血管痉挛缺血血,改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。四、并发症的治疗四、并发症的治疗 并发症并发症 五五,并发症的预防并发症的预防 治疗设备及人员的
13、保证治疗设备及人员的保证 合理的选择适应症：合理的选择适应症：掌握脑组织耐受量：掌握脑组织耐受量：1，脑干（大范围）脑干（大范围）10 Gy 脑干（小范围）脑干（小范围）15 Gy 2，颅神经耐受剂量，颅神经耐受剂量:运动神经运动神经()18-20 Gy 感觉神经感觉神经()15-18 Gy 视神经视神经 ()8 Gy 并发症并发症 五五,并发症的预防并发症的预防 合理的治疗方案合理的治疗方案 1，治疗顺序：，治疗顺序：与常规放疗的结合与常规放疗的结合 与外科手术的结合与外科手术的结合 2，治疗计划的优化：，治疗计划的优化：剂量体积直方图剂量体积直方图 M/P和和P/T 并发症 常见颅内肿瘤的
14、 立体定向放射治疗 脑转移瘤脑转移瘤 适应症适应症 颅内转移瘤直径 3 4cm，数目50分；预计生存期3个月；小细胞肺癌脑转移经外照射仍有残留者；没有严重的颅内高压症者。脑转移瘤脑转移瘤 照射剂量 肿瘤边缘照射剂量各家报道不一肿瘤边缘照射剂量各家报道不一，大多在大多在1630Cy1-5，通常认为单通常认为单次大剂量次大剂量SRS应高于应高于18Gy才能达到才能达到治疗的目的治疗的目的。在在SRS前后前后，结合行结合行全脑外照射治疗全脑外照射治疗（3040Gy）者者，SRS应减至应减至1416Gy。脑转移瘤脑转移瘤 脑转移瘤采用立体定向放射治疗治脑转移瘤采用立体定向放射治疗治疗疗1年生存率达年生
15、存率达80%93%，病灶完全，病灶完全消失率为消失率为29%43%，局控率达，局控率达82%94%。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。其疗效与众多愈后因素有关：其疗效与众多愈后因素有关：如有无远处转移（如有无远处转移（p=0.0001）,年龄年龄或或50岁（岁（p=0.0014）、）、KPS评分评分或或80(p=0.03)、转移瘤体积转移瘤体积或或70分分.立体定向放射治疗也适合于多发立体定向放射治疗也适合于多发、深在深在、重要重要结构的转移瘤结构的转移瘤，而手术一般适应于单发而手术一般适应于单发、表浅部表浅部位的转移瘤位的转移瘤.脑转移瘤脑转移瘤 立体定向放射治疗与手术相比，病
16、立体定向放射治疗与手术相比，病人痛苦少，住院时间短。可见，对中、人痛苦少，住院时间短。可见，对中、小体积的转移瘤小体积的转移瘤 立体定向放射治疗可以替代传统的开立体定向放射治疗可以替代传统的开颅手术方法，但是对于单发的大的转颅手术方法，但是对于单发的大的转移瘤（直径移瘤（直径3.0cm）、存在肿瘤占位）、存在肿瘤占位效应如伴有严重的高颅压者，手术治效应如伴有严重的高颅压者，手术治疗仍有其不可替代的地位疗仍有其不可替代的地位 立体定向放射治疗与手术的比较立体定向放射治疗与手术的比较:脑转移瘤 是否应配合全脑放射治疗是否应配合全脑放射治疗:Chidel 回顾分析回顾分析135例，他的结果示例，他的结果示立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，2年局控率为年局控率为80比比52（p=0.03）,Kondziolka 立体定向放射治疗加与不立体定向放射治疗加与不加全脑放射的随即分组研究，结果示加全脑放射的随即分组研究，结果示1年局部复发率分别为年局部复发率分别为100、8。脑转移瘤 是否应配合全脑放射治疗是否应配合全脑放射治疗:Sneed 在在2002年总结美国十家
