1、循环系统的评估循环系统的评估 一、心脏的评估一、心脏的评估 二、外周血管的评估二、外周血管的评估 学习目标：学习目标：1.熟悉心脏评估的内容；熟悉心脏评估的内容；2.明确循环系统的正常状态和异常改明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义；变的临床意义；3.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；辨第一、二心音；4.掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制；5.熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。一、心脏解剖一、心脏解剖 1.心脏与大血管的体表投影心脏与大血管的体表投影 心尖部、心底部心尖部、心底部、心前区、心前区 2.心脏与心瓣膜心脏
2、与心瓣膜 心房、心室、瓣膜心房、心室、瓣膜 3.心包心包 心脏检查前注意心脏检查前注意 1.检查环境应隐秘检查环境应隐秘、安静；安静；2.光线亮度须充足光线亮度须充足，室温适宜；室温适宜；3.病人取平卧位或坐位病人取平卧位或坐位，坐位端正坐位端正。视诊视诊 一、心前区外形一、心前区外形 二、心尖搏动二、心尖搏动 三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动 一、心前区外形一、心前区外形 正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。病理改变：病理改变：心前区隆起心前区隆起 1 先天性心脏病伴右室增大先天性心脏病伴右室增大 2 风心病伴右室增大风心病伴右室增大
3、3 大量心包积液大量心包积液 二、心尖搏动二、心尖搏动 心脏收缩时，心尖冲击心前区左下心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动（称为心尖搏动（apical impulse)。正常人心尖搏动位于正常人心尖搏动位于第第5肋间左锁骨肋间左锁骨中线内中线内0.51.0cm处，搏动范围的直径处，搏动范围的直径为为2.02.5cm。1.心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 (1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响置有一定影响;如：矮胖如：矮胖/瘦长型瘦长型，卧位卧位/坐位坐位，左侧卧位左
4、侧卧位/右侧卧位右侧卧位 （2）病理因素：）病理因素：心脏疾病心脏疾病 左心室增大时，心尖搏动向左下移位；左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动只向左移位右心室增大时，心尖搏动只向左移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两侧扩大。侧扩大。胸部疾病胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。动移位。腹部疾病腹部疾病 凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置尖搏动的位置。2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏
5、动的强弱与胸壁的厚薄有关。心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强：搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等 搏动减弱或消失：搏动减弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿 负性心尖搏动：负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者。见于粘连性心包炎或右心室肥大者。三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间搏动：肋间搏动：见于右心室肥大。见于右心室肥大。胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：见于肺动脉高压。见于肺动脉高压。剑突下搏动：剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。
6、见于右心室肥大或腹主动脉瘤。触触 诊诊 一、心尖和心前区搏动一、心尖和心前区搏动 二、震颤二、震颤 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 一、心尖部或心前区搏动一、心尖部或心前区搏动 1.触诊方法：触诊方法：2.触诊目的：触诊目的：进一步证实或补充视诊内容；进一步证实或补充视诊内容；确定心动周期。确定心动周期。抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。心尖部心尖部 心前区心前区 二、震颤二、震颤(thrill)又称猫喘，又称猫喘，为器质性心血管疾病特征性体征之一。为器质性心血管疾病特征性体征之一。产生机制及与杂音关系：产生机制及与杂音关系：可分为收缩期、舒张期及连续性
7、震颤。可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。时期时期 部部 位位 疾疾 病病 收缩期收缩期 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 左缘第二肋间及附近左缘第二肋间及附近 动脉导管未闭动脉导管未闭 震颤发生时期、部位与疾病的关系震颤发生时期、部位与疾病的关系 强烈提示：强烈提示：触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。音，但听到杂音
8、时，不一定能触及震颤。能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。颤的机会极少。三、心包摩擦感三、心包摩擦感 产生机理：产生机理：心包膜发生炎性病变心包膜发生炎性病变 触诊位置：触诊位置：胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。坐位时或深呼气末更易触及。叩诊叩诊 确定心脏大小、形状及其在确定心脏大小、形状及其在 胸腔内的位置。胸腔内的位置。心脏绝对和相对浊音界心脏绝对和相对
9、浊音界 1.扣诊方法扣诊方法 指指叩诊法指指叩诊法 从左到右、从下到上从左到右、从下到上、从外到内、从外到内 2.正常心界正常心界 右界右界 cm cm 肋间肋间 左界左界cmcm 2 2-3 II 23 II 2-3 3 2 2-3 III 3.53 III 3.5-4.54.5 3 3-4 IV 54 IV 5-6 6 V 7V 7-9 9 左锁骨中线至前正中线的距离左锁骨中线至前正中线的距离8 8-10cm10cm 3、心界各部的组成、心界各部的组成 4.心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 心脏本身病变心脏本身病变 左心室增大：向左下，靴型左心室增大：向左下，靴型 右心室增
10、大：向左右心室增大：向左向右向右 双心室增大：向左下，向右双心室增大：向左下，向右 左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型 心包积液：向两侧，随体位变化心包积液：向两侧，随体位变化 4.4.心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 心外因素：心外因素：大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、健侧心界外移健侧心界外移 肺气肿：心浊音界缩小或扣不出肺气肿：心浊音界缩小或扣不出 大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊 音界向左扩大音界向左扩大 听诊听诊 一、听诊的方法、部位一、听诊的方法、部位 二、心率和
11、节律二、心率和节律 三、心音三、心音 四、额外心音四、额外心音 五、心脏杂音五、心脏杂音 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 心脏瓣膜体表位置和听诊区心脏瓣膜体表位置和听诊区 瓣膜听诊区：定义瓣膜听诊区：定义 心脏各瓣膜开闭时产生的声音，心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处于体表听诊最清楚处 心脏瓣膜体表位置和听诊区心脏瓣膜体表位置和听诊区 瓣膜听诊区：划分瓣膜听诊区：划分 二尖瓣区听诊区二尖瓣区听诊区：心尖搏动最强点：心尖搏动最强点 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第：胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听
12、诊区：胸左：胸左3、4 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区：胸左：胸左2 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘：胸骨体下端左缘或右缘 一、听诊的方法与顺序一、听诊的方法与顺序 方法：方法：1.环境安静，检查者思想高度集中；环境安静，检查者思想高度集中；2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；病人可坐位或卧位，必要时变换体位；3.必要时可采取改变血液速度的方法。必要时可采取改变血液速度的方法。顺序：顺序：二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊 区区三尖瓣区三尖瓣区 听诊器的使用方法：听诊器的使用方法：钟形体件：用于听取低调声音钟形体件：用于听取
13、低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着衣服听诊。绝不能隔着衣服听诊。二、心率和节律二、心率和节律（一）心率（一）心率（heart rate)每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率常成人心率60100次次/分钟。分钟。窦性心动过速窦性心动过速：成人超过：成人超过100次次/分钟，分钟，婴幼儿超过婴幼儿超过150次次/分钟。分钟。窦性心动过缓窦性心动过缓：每分钟低于：每分钟低于60次。次。
14、（二）心律（二）心律(cardiac rhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理改变：窦性心律不齐生理改变：窦性心律不齐 吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于于 健康老年或儿童。健康老年或儿童。临床常见心律失常：临床常见心律失常：期前收缩、期前收缩、房颤房颤 期前收缩期前收缩（premature beat）在原来规则心律的基础上突然提前出在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第听诊特
15、点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动心房颤动（atrial fibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，的冲动，使心房肌发生快速而不规则的波使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。动，此时心室率也极不规则。听诊特点：心室快慢不一，第一心听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。音强弱不一，心率和脉率不一。三、心音三、心音 正常心音有正常心音有4个，第一心音个，第一心音(S1)、第二心音第二心
16、音(S2)、第三心音（、第三心音（S3）和第）和第四心音四心音(S4)。（一）心音产生机制和特点（一）心音产生机制和特点 1.第一心音：第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。然关闭的振动所产生。特点：特点：音调较低钝，频率音调较低钝，频率5558Hz，持续，持续时间约时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。，在心尖部听诊最强且清晰。2.第二心音：第二心音：标志着心室舒张的开始。主要是由于心标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。动所产生。特点：特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约、所占时间较短，约0.08s。在心底部听。在心底部听诊最强且清晰。诊最强且清晰。第二心音两个主要成分第二心音两个主要成分 主动脉瓣成分主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰在主动脉瓣区最清晰 肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰在肺动脉瓣区最
