1、XX省XX县区农村公益墓地 XX省XX县区新型农村合作医疗制度实施细那么 为进一步加强新型农村合作医疗制度建设，稳步提升全区农村居民整体健康水平，依据XX省卫生局关于印发2023年基层卫生工作要点的通知（京卫基层字（2023）4号）、中共XX省委组织部关于本市去世离休干部无工作配偶参加城镇居民根本医疗保险或新型农村合作医疗个人缴费有关事宜的通知（京组通（2023）6号）、XX省民政局关于资助低收入家庭中重病、重残等特困人员参加城镇居民根本医疗保险或新型农村合作医疗有关问题的通知（京民社救发（2023）394号）、XX省卫生局等关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的
2、通知（京卫基层字（2023）12号）、XX省卫生局XX省财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知（京卫基层字（2023）31号）和XX县区关于进一步调整和完善新型农村合作医疗制度的意见，制定本实施细那么。 一、适用范围 父母为农业户口本人为非农业户口的在校学生及学龄前儿童；婚嫁本区农村居民的外埠人员;未享受政府其他医疗保障的农村居民。 二、保障时间 适用范围人员按财政年度参加新型农村合作医疗，当年参加，当年受益。 三、参加登记 （一）适用范围人员以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行属地管理，由其户口所在地村民委员会办理经办手续。村民委员会在收取农村居民以家庭为单位的个人缴费同
3、时，为其开具由市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据，填写新型农村合作医疗证中参合缴费信息。已办理缴费登记手续的人员为参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）。 （二）村民委员会要及时为新参加新型农村合作医疗家庭办理XX县区新型农村合作医疗证，为原证损坏或遗失的家庭办理补证手续。 四、基金来源 （一）市财政补助标准每人175元；区财政补助标准每人215元；镇财政补助标准每人145元。 （二）村集体支持资金每人5元。市农委、区农村委确定的经济困难村，其村集体支持资金由区、镇财政各50%代为缴纳。 （三）农业户口居民每人出资100元。婚嫁本区的外埠人员及其余未享受政府其它医疗保障的
4、农村居民的镇、村支持资金原那么上由本人支付，每人出资250元。 （四）农村最低生活保障对象、优抚人员、去世离休干部无工作配偶及农村低收入家庭中的重病、重残等特困人员的个人出资，由区财政代为缴纳。 农村低保、优抚人员，低收入家庭中的重病、重残等特困人员名单以区民政局提供为准；去世离休干部无工作配偶名单以区老干部局提供为准。 （五）每位参合人员年度筹集资金合计640元。 五、风险金 风险金的提取和使用遵照市财政局、市卫生局关于印发的通知（京财社（2023）2535号）文件执行。年初提取，规模保持在当年筹资总额的10%。 六、就医范围 （一）参合人员需到新型农村合作医疗定点医疗机构就医。定点医疗机构
5、包括区卫生系统所属各级各类医疗机构，66055部队医院、精神病院、法医医院、京顺医院、北京杏园金方国医医院；市域内17家三级甲等综合医疗机构、15家三级甲等专科医疗机构、5家三级甲等中医医疗机构（见附件1）。 （二）参合人员在区域内定点医疗机构就诊不需要转诊，因病情需要转至定点三级甲等综合医疗机构治疗时，须经定点二级医疗机构开具转诊证明。 参合人员因特殊原因来不及办理转诊手续而在区外非定点公立医疗机构就医的，须从住院之日起一周内向区新型农村合作医疗管理中心报告并补办相关手续，在度过危险期（原那么上不超过2周）后及时转入本区新型农村合作医疗定点医疗机构。 七、费用报销 （一）报销原那么。 参合人
6、员就医报销实行普通门诊报销、住院和特殊病门诊报销。 普通门诊报销资金用于参合人员在定点医疗机构门急诊就医医药费用的报销。 报销实行就诊医疗机构级别不同，报销比例不同。 参合人员年度内首次在不同级别医院住院及普通门诊报销时，起付线按医院级别不同分别扣除。 参合人员在保障年度内住院或进行特殊病门诊治疗的医药费用累计计算，核准费用分段设比例、累加支付报销资金。 参合人员因患恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病所发生的医药费，为“特殊病种门诊补偿政策范围。特殊病种门诊医药费按照住院补偿比例实施补偿。 因疾病突发、病情危重就近在非定点公立医疗
7、机构急诊住院治疗的费用按三级医疗机构住院比例报销。 参加新农合的学生儿童住院医药费用报销，按照XX省卫生局关于调整2023年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知（京卫农字（2023）2号）的有关规定执行。 其余参合人员医药费报销遵循不重复享受政府医疗保障政策的公平性原那么。 （二）报销周期。 持医疗证在本区域内定点医疗机构住院治疗且符合直报条件的参合人员，可于出院后由就诊医疗机构直接报销。 各镇的普通门诊、住院和特殊病门诊医药费每月报销一次，封顶即报。 （三）报销程序。 在具备直报条件的定点医疗机构就诊的参合人员，提供新型农村合作医疗证和身份证，经医疗机构核实人证相符、信息无误的，由医院直接给予
8、报销。实行就诊直接报销的定点医疗机构定期向新型农村合作医疗管理中心申请结算垫付的报销资金，新型农村合作医疗管理中心审核无误后按规定进行结算。 在定点医疗机构全额结算的参合人员，在规定时间内，将新型农村合作医疗证及报销凭证交至村新型农村合作医疗工作组。新型农村合作医疗工作组定期将收取的医药费凭证报至镇新型农村合作医疗管理所，经管理所审核、录入报销系统、核定报销金额后，报至区新型农村合作医疗管理中心。 区新型农村合作医疗管理中心复核后报区财政局，区财政局将报销金拨付至各新型农村合作医疗管理所，新型农村合作医疗管理所以安全、简洁、方便、适宜的形式，通过新型农村合作医疗工作组或直接将报销资金送达报销人
9、员，并逐级签字备案。 （四）报销标准。 1.普通门诊核准医药费报销，一级医疗机构100元起付，报销50%； 二、三级医疗机构起付线550元，起付线以上局部区中医医院报销40%，其他医疗机构报销35%。实报资金封顶3000元。 2.住院和特殊病门诊核准医药费报销，一级医疗机构300元起付，起付线以上局部报销75%；二级医疗机构1000元起付，起付线以上至2万元报销65%，2万元以上至5万元报销70%，5万元以上报销80%；三级医疗机构1300元起付，起付线以上至2万元报销55%，2万元以上至5万元报销60%，5万元以上报销67%。实报资金封顶18万元。 3.患者急诊抢救或留观后转入同一家医院住院
10、治疗的，其住院前7日内的抢救或留观费用，与住院费用一并报销。 急诊抢救或留观过程中死亡的，其死亡前7日内的抢救或留观费用按住院比例报销。 需在定点三级医疗机构住院治疗但因无床位而留观治疗的，提供无床留观证明，其前7天的留观费用按住院比例报销。 4.只参加新农合的农村学生儿童住院医药费报销，其各级医院起付线减半负担，报销标准规定的比例高于70%时按规定比例报销，低于70%时按70%比例报销。 5.恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病（XX省重性精神疾病信息报告管理方法明确的十三种重性精神疾病）、型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移
11、植）等9种重大疾病住院费用报销时，遵照XX省卫生局、XX省财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知（京卫基层字（2023）31号）精神，报销标准规定的比例高于70%时按规定比例报销，低于70%时按70%比例报销。 6.符合按病种付费条件的学生儿童白血病、先天性心脏病患者住院报销，遵照XX省卫生局、XX省人力资源和社会保障局、XX省民政局、XX省财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知（京卫基层字（2023）12号）要求，按不同病种、不同组别限定费用的70%给予报销。 （五）报销凭证。 1.普通门诊医药费报销须提供XX省门诊收费专用收据、门诊处方
12、、费用清单。 2.住院报销须提供XX省住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明；特殊病门诊医药费报销，须提供XX省门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单及相应诊断证明。 3.定点三级综合医疗机构住院和特殊病门诊医药费报销，须同时提供定点二级医疗机构开具的转诊证明。 4.参加商业医疗保险人员的医药费报销，除提供上述报销凭证复印件外，同时提供保险公司出具的理赔分割单。 （六）不列入报销范围的费用。 在非定点医疗机构就诊的费用（因病情危重在就近的非定点公立医疗机构急诊住院的费用除外）； 未履行转院手续，越级到定点三级综合医疗机构就诊的费用； 入住特需病房享受特需治疗效劳的费用； 自杀、自残、酗酒
13、、戒毒、网瘾治疗等发生的费用； 不孕、不育、孕检、分娩、计生手术、试管婴儿等发生的费用； 动物伤害、接种疫苗、体检、美容、整形等发生的费用； 打架、斗殴、吸毒等各种违法行为发生的费用； 交通事故、工伤事故、医疗事故等责任事故发生的费用； 机动车驾驶员驾驶机动车时发生意外伤害的治疗费用； 法定职业病的治疗费用； 在境外及港、澳、台的治疗费用； 其他按照国家和本市有关规定应当由个人自付的费用。 （七）报销项目。 1.新型农村合作医疗的药品报销按照XX省新型农村合作医疗信息管理系统中的XX省根本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）执行。其中的“甲类药品费用100%计入核准报销费用；“乙类且“费用需由
14、个人局部负担的药品费用首先由个人负担10%（个别药品自付50%），其余局部计入核准报销费用。在“备注中注有限级、限门诊、限量使用等标识的药品，报销时按标识执行。 2.新型农村合作医疗效劳设施项目的报销，除床位费、床位费加收、门诊输液观察费及特护费全部由个人负担外，其余按照XX省根本医疗保险医疗效劳设施目录及XX省统一医疗效劳收费标准（1999）合订本）执行。 3.新型农村合作医疗诊疗项目的报销，参照XX省根本医疗保险诊疗项目目录（以下简称诊疗目录）、XX省统一医疗效劳收费标准（1999）合订本）、XX省根本医疗保险费用支付范围及标准并结合本区新农合实际执行。 诊疗目录中标注为“丙类以及未列入诊
15、疗目录的化验、检查、治疗、手术等费用由患者个人负担。诊疗目录中标注为“乙类的项目，个人首先负担20%；使用伽玛刀（即刀，限天坛医院）治疗、直线加速器适形调强放疗（imrt）、氩氦靶向治疗（氩氦刀）的费用，个人首先负担40%。其余局部计入核准费用按比例报销。 诊疗项目中物理治疗与康复项目报销方法按照XX省根本医疗保险诊疗项目、效劳设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治疗与康复）（京医保发200469号）执行。 纳入报销范围的医用材料、人工器官等单价大于等于500元时，其费用的50%计入核准费用总额按比例给予报销，纳入可报销范围的最高费用标准为21600元。其中安装在体内的人工器官，纳入可报销范围的最高费用标准如下：心脏起搏器单腔每套16800元、双腔每套21600
