1、心血管系统护理评估心血管系统护理评估 目标目标 说出心率和心律的区别。掌握心脏正常起搏点。掌握正常心律心电图特征。掌握心源性水肿的特点和分度。掌握测量脉搏、血压的注意事项。熟悉颈静脉怒张的意义。熟悉常用的动脉搏动点体表位置。掌握心绞痛的特点 心脏（血泵的心脏（血泵的作用）作用）动脉（导血离动脉（导血离心的管道）心的管道）心血管系统心血管系统 静脉（导血入静脉（导血入心的管道）心的管道）毛细血管（连毛细血管（连接最小接最小A A和和V V）心率心率 心率是指心脏跳动的频率，心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次。心率心率 正常成年人安静时的心率平均在75次/分左右(60100次/
2、分之间)。在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。初生儿的心率很快，可达130次/分以上。同一个人，在安静或睡眠时心率减慢，运动时或情绪激动时心率加快，在某些药物或神经体液因素的影响下，会使心率发生加快或减慢。经常进行体力劳动和体育锻炼的人，平时心率较慢。心率心率 成人每分钟心率超过100次/分者，称为窦性心动过速。常见于正常人运动、兴奋、激动、吸烟、饮酒和喝浓茶后。也可见于发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭及应用阿托品、肾上腺素、麻黄素等。如果心率在 160220次/分，常称为阵发性心动过速。心率低于60次/分者称为窦性心动过缓。可见于长期从 事重体力劳动和运动员；病理性的见于甲状腺机能低下、颅
3、内压增高、洋地黄、奎尼丁或心得安类药物过量或中毒。如心率低于40次/分，应考虑有房室传导阻滞。心律心律 心律就是指心脏搏动的节律。健康的心律应该是十分均匀的心跳的节奏。正常人窦房结产生的冲动频率为60100次/分，称为窦性心律；心脏的自动节律性使其能以一定频率、有节律地搏动。心律心律 正常的规则的心搏冲动发自窦房结窦房结，传导到心房和心室引起心脏搏动。窦房结的自律活动在体内受神经和体液的调节。正常心律的心电图特征：P波在、aVF导联直立；aVR导联倒置；PR间期0.120.20秒 测脉搏测脉搏（一）目的（一）目的 1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。（二
4、）实施要点（二）实施要点 （1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。（2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度 适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。（3）一般患者可以测量30秒，脉搏异常的 患者，测量1分钟，核实后，报测脉搏测脉搏（三）注意事项（三）注意事项 1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即 一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。常见动脉搏动点的体表位置常见动脉搏动点的体表位置 颈动脉颈动脉-在甲状软骨的两侧在甲状软骨的两侧 腘动脉腘动脉-腘窝中部腘窝中部 足背动脉足背动脉-在踝关节前方，内在踝关节前方，内外
5、踝连接中点，拇长伸肌腱外外踝连接中点，拇长伸肌腱外侧侧 在踝关节前方，内、外踝连接中点、拇长伸肌腱的外侧 常见动脉搏动点的体表位置常见动脉搏动点的体表位置 肱动脉肱动脉-肘窝上方，肱二头肌内侧 桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 桡动脉桡动脉-桡腕关节（中医把脉处）股动脉股动脉-在腹股沟韧带中点稍下方 常见动脉搏动点的体表位置常见动脉搏动点的体表位置 水肿水肿 过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿水肿(edema)。正常体腔中只有少量液体，若体腔中体液积聚则称为积水(hydrops)，如腹腔积水(腹水)、胸腔积水(胸水)、心包积水、脑室积水、阴囊积水等。水肿的程度水肿的程度 临床上根据水肿程度可分
6、为轻、中、重三度。轻度：轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度：中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。膝关节以下。重度：重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。心源性水肿心源性水肿 特点：早期出现于身体下垂部位。用指端加压水肿部位，局部出现凹陷。病人诉：手脚肿，手表、戒指变紧。常在下午出现或加重，休息一夜减轻或消失。尿量减少，体重增加。颈静脉怒张颈静脉怒张 颈静脉怒张颈静脉怒张 正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但
7、仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。由于右侧颈静脉较左侧颈静脉为短，并且为上腔静脉的直接延续，所以 右侧颈静脉较左侧更能反映右心房的压 力变化。颈静脉怒张的临床意义颈静脉怒张的临床意义 1、右心衰竭：肺心病、先天性心脏病及风湿性心脏病均可导致右室前负荷过度而引起右心衰竭，使体循环淤血。2、心腔充盈受限：正常时心包腔内压力低于大气压，也低于心房压和心室舒张压。当心包渗出液迅速积聚和(或)渗液量超过一定水平时，心包内压力即急骤上升，或心包
8、增厚、僵硬。纤维化，使心包缩窄，整个心脏和大血管出口均受到压迫，妨碍心室舒张和充盈影响血液回流到右心，使静脉压升高。3、上腔静脉阻塞，使上腔静脉回流受阻，造 成颈静脉怒张。血压血压 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。（随天气变化如何改变？）血压正常值血压正常值 （WHO/ISH，1999标准）成人安静放松安静放松状态下，收缩压90139mmHg，舒张压60-89mmHg。理想血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg.血压
9、血压 体循环动脉血压简称血压（blood pressure，BP）。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic blood pressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。正常人右臂比左臂血压高510mmhg、下肢比上肢高2040mmhg 血压计测量血压的方法血压计测量血压的方法 (1)一律测右上壁肱动脉部位；只有在右臂有不正常情况(如残疾、瘫痪等)时
10、，才测左上臂。这是因为，正常人左右两侧上臂的血压值是不一样的。由于血管解剖位置的不同，右侧血管内血流对血管壁的压力大于左侧，故右侧的血压一般要比左侧的高。两者相差可达1020/10mmHg，高血压患者两侧血压值的相差数还可能比正常人更大。(2)以坐位血压为准。测时上臂不要被紧小的衣 袖所压迫，手掌向上不要握拳，手臂的高度应 相当于心脏的高度。血压计测量血压的方法血压计测量血压的方法(3)测量前情绪要安定。静坐休息15分钟，不要紧张地思考某一件事，或对自己的血压反复推测预计，或抱着一种忧虑的心情。尤其第一次测量血压的病人，更不必恐慌(测量时，手臂会稍发麻，没有什么痛苦)，否则都会影响血压。(4)
11、初次测量血压的人，测得的血 压数值若很高，应让他休息1小时 后再行测量。血压的测量血压的测量 1、吸烟、情绪变化、运动后休息15分钟 再测。2、四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3、体位舒适，保持情绪稳定。病人卷袖、露臂。必要时脱去外套 手臂位置（肱动脉）、心脏、血压计在同一水平。袖带下缘在肘关节以上2-3厘米 袖带松紧以能插入一指为宜 听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，禁止塞入袖带内。打气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg 缓慢放气，速度以水银柱下降4mmHg/s 为宜 血压的测量血压的测量 袖带过松-测得数值偏高 袖带过紧-测得数值偏低 眼睛视线与水银柱同一水平 发现血压听不清
12、或异常，应稍等片刻重测。必要时测量双侧血压对照 血压测毕，将血压计右倾斜45度，关闭水银槽开关。胸痛胸痛 胸痛：是循环系统疾病的常见症状。常见有各型心绞痛、急性心梗、主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等。评估方法：观察胸痛的部位、性质、诱发因素、持续时间、伴随症状、缓解方式等 各种胸痛鉴别判断各种胸痛鉴别判断 典型的心绞痛典型的心绞痛：位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，持续1-3分钟，体力活动或情绪激动时诱发，休息后、含服硝酸甘油片可缓解。急性心梗胸痛急性心梗胸痛：持续性剧痛，伴心律、血压 改变，含服硝酸甘油片不能缓解。各种胸痛鉴别判断各种胸痛鉴别判断 急性主动脉夹层动脉瘤：胸骨后或心前区撕裂性
13、剧痛或烧灼痛。急性心包炎：呼吸或咳嗽时加剧。静脉穿刺部位渗出静脉穿刺部位渗出 静脉输液外渗：静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。表现：取决于药物的性质（并不是所有以下症状都出现）1)疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出现红、肿。穿刺导管无回血。2)水疱：局部可出现水疱。3)皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。4)当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。5)溃疡早期不明显，当损伤后的1-2周结痂脱落 溃疡的空洞即表现出来。典型的溃疡为：基地 面坏死的、黄色纤维坏死，周围为红思考题思考题 1、心率与心律的区别 2、常见动脉搏动点
14、的体表位置 3、心源性水肿的特点，水肿的分度 4、颈静脉怒张的概念和意义 5、血压的正常值、上下肢血压 的差异 6、胸痛的评估方法，心绞痛的 常见动脉搏动点的体表位置常见动脉搏动点的体表位置 颈动脉颈动脉-在甲状软骨的两侧在甲状软骨的两侧 肱动脉肱动脉-肘窝上方，肱二头肌内侧肘窝上方，肱二头肌内侧 桡动脉桡动脉-桡腕关节（中医把脉处）桡腕关节（中医把脉处）股动脉股动脉-在腹股沟韧带中点稍下方在腹股沟韧带中点稍下方 腘动脉腘动脉-腘窝中部腘窝中部 足背动脉足背动脉-在踝关节前方，内外踝连接在踝关节前方，内外踝连接中中 点，拇长伸肌腱外侧点，拇长伸肌腱外侧 心源性水肿心源性水肿 特点：早期出现于身
15、体下垂部位。用指端加压水肿部位，局部出现凹陷。病人诉：手脚肿，手表、戒指变紧。常在下午出现或加重，休息一夜减轻或消失。尿量减少，体重增加。水肿的程度水肿的程度 临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度：中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。膝关节以下。重度：重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。颈静脉怒张颈静脉怒张 正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下
16、颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张。颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。血压正常值血压正常值 （WHO/ISH，1999标准）成人安静放松安静放松状态下，收缩压90139mmHg，舒张压60-89mmHg。理想血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg.正常人右臂比左臂高510mmhg、下肢比上肢高2040mmhg 胸痛胸痛 评估方法：观察胸痛的部位、性质、诱发因素、持续时间、伴随症状、缓解方式等。典型的心绞痛典型的心绞痛：位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，持续1-3分钟，体力活动或情绪激动时诱发，休息后、含服硝酸甘油片可缓解。静脉输液外渗症状和体征（取决于药物性质）疼痛 水疱 皮肤发黑变硬 结痂 溃疡
