1、1 二、实训原理二、实训原理 心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。静脉。心血管系统不断地把营养物质和氧气输送心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。外。心血管疾病种类很多，理论课教学中主要心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。2 三、实训步骤及操作三、实训步骤及操作（
2、一）心血管系统常见疾病复习：（一）心血管系统常见疾病复习：（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（三）学生分组讨论、发言（三）学生分组讨论、发言（四）老师对学生发言进行点评、总结（四）老师对学生发言进行点评、总结 3 病例讨论病例讨论1 病历摘要：病历摘要：患者男性，患者男性，60岁，高血压病已岁，高血压病已10年。因昨夜年。因昨夜12点点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。急诊入院。体检：体检：BP 210/120mm
3、Hg，心界向左下明显扩大，心界向左下明显扩大，心率心率120次次/分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。问题：问题：1.最可能的医疗诊断；最可能的医疗诊断；2.诊断依据；诊断依据；3.治疗方案。治疗方案。4 5 6 7 分析分析 1.最可能的医疗诊断：最可能的医疗诊断：（1）高血压）高血压3级；（级；（2）急性左心衰。）急性左心衰。2.诊断依据：诊断依据：（1）高血压）高血压3级：级：入院体检入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血压。；排除继发性高血压。（2）急性左心衰：）急性左心衰：昨夜昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，点突然发生
4、阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。体检：心界向左下明显扩大，心率体检：心界向左下明显扩大，心率120次次/分，两肺满布湿分，两肺满布湿啰音及哮鸣音。啰音及哮鸣音。8 复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定义和分类（单位：（单位：mmHg。“和和/或或”前为收缩压、后为舒张压）前为收缩压、后为舒张压）类别（类别（mmHg）美国 欧洲 中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80 理想血压理想血压 120和80 120-129或80-85 120和和80 正常高值（高血压前期）正常高值（高
5、血压前期）120-139或80-89 130-149或80-89 120-139或或80-89 高血压：高血压：1级级 140-159或90-99 140-159或90-99 140-159或或90-99 2级级 160或100 160-179或100-109 160-179或或100-109 3级级 180或110 180或或110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男岁，男性性55岁）岁）靶器
6、官损害：靶器官损害：左心室肥厚（左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升或血肌酐轻度升高（高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄或广泛狭窄 并发症：并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变膜病变 其他危险因素其他危险因素 和病史和病史 血压血压(mmHg)1 1级级 （收缩压（收缩压140-159或舒张压或舒张压90-99）2 2级级 （收缩压（收缩压160-179或舒
7、张压或舒张压100-109）3 3级级 （收缩压（收缩压180或或舒张压舒张压110）无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1 1-2 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个以上危险因素，个以上危险因素，或糖尿病，或糖尿病，或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 极高危极高危 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 20 分析（续）分析（续）3.进一步检查：进一步检查：（说出“心电图”即给全分）（说出“心电图”即给全分）心绞痛时描记心绞痛时描记心电图心电图或作或作24小时动态监护和分析（小时动态监护和分析（Holter
8、）。）。病情稳定后，病程大于病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。个月可作核素运动心肌显像。化验化验血脂、血糖、肾功能血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶、心肌酶谱谱。眼底眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，检查，超声心动图超声心动图，必，必要时冠状动脉造影。要时冠状动脉造影。4.治疗原则：治疗原则：休息，心电监护。休息，心电监护。药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。疼痛仍犯
9、时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。21 简介：简介：HolterHolter Holter：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包”包”。一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。动态心电图（动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于）于1949年由年由
10、美国美国Holter首创，故又称首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故很多心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。人形象地称其为“背盒子”、“背包”。DCGDCG可连续记录可连续记录2424小时心电活动的全过程小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（心电图（ECG）不易发现）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要的客观依据。的重要的客观依据。24小时动态监护和分析（
11、小时动态监护和分析（Holter）系统：）系统：HolterHolter是以人名命名的监护分析系统是以人名命名的监护分析系统，最初是用在，最初是用在动态记录和分动态记录和分析析心电信号，现除心电信号，现除心电心电Holter外，还出现了外，还出现了血压血压监护监护Holter、脑电脑电监护监护Holter、多道、多道Holter和基于阻抗法的和基于阻抗法的心输出量心输出量Holter等。等。Holter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。者主体是高性能的计算机。22 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗
12、 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛 避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度 23 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 外科治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛 使用作用持久的药物，以防使用作用持久的药物，以防再发作再发作 硝酸酯类：鲁南欣康硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物
13、中医中药中医中药 24 缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 冠脉介入治疗冠脉介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）+支架支架 外科治疗外科治疗 主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 （搭桥）（搭桥）复习：心绞痛复习：心绞痛 25 复习：搭桥、支架、球囊复习：搭桥、支架、球囊 紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）支架支架 26 复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定义和分类（单位：（单位：mmHg。“和和/或或”前
14、为收缩压、后为舒张压）前为收缩压、后为舒张压）类别（类别（mmHg）美国 欧洲 中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80 理想血压理想血压 120和80 120-129或80-85 120和和80 正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或80-89 130-149或80-89 120-139或或80-89 高血压：高血压：1级级 140-159或90-99 140-159或90-99 140-159或或90-99 2级级 160或100 160-179或100-109 160-179或或100-109 3级级 180或110 180或或110 单纯收缩期高血
15、压单纯收缩期高血压 140和90 140和和90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准 27 28 病例讨论病例讨论3 患者孙患者孙，男性，男性，56岁。岁。2小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺
16、及腹部检查无特心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。殊。实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，LESR 26mm/h，心电图：，心电图：V1V5导联导联ST段明显抬高，段明显抬高，与与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。波。29 复习：心肌梗死的诊断要点（复习：心肌梗死的诊断要点（P158.)P158.)典型的临床表现典型的临床表现 特征性的心电图改变特征性的心电图改变 实验室检查实验室检查 30 复习：心肌梗死复习：心肌梗死 定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆 症状症状 体征体征 疼痛疼痛（与心绞痛相似）（与心绞痛相似）全身症状全身症状（坏死物质吸收入血引起）（坏死物质吸收入血引起）胃肠道症状胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经（坏死物质兴奋迷走神经引起）引起）心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰 24h内最多见内最多见 室性心律失常多见室性心律失常多见 31 分析分析 完整诊断：完整诊断：？治疗原则：治疗原则：1.一般治疗一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注止痛：
