1、心脏起搏心脏起搏 适应证进展适应证进展 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 宿燕岗宿燕岗 课程结构课程结构 心脏起搏概述心脏起搏概述 阵发性心房颤动阵发性心房颤动 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 特发性长特发性长QTQT综合征综合征 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥 度度AVBAVB 学习目标学习目标 掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长QTQT综合征、综合征、颈动脉窦晕厥和颈动脉窦晕厥和度度AVBAVB中的应用的适应证中的应用的适应证 了解心脏起搏
2、在上述疾病中应用及其机理了解心脏起搏在上述疾病中应用及其机理 植入性心脏器械植入性心脏器械 心脏起搏器心脏起搏器 （pacemakerpacemaker，PMPM）自动复律除颤器自动复律除颤器 （implantable cardioverter defibrillator,ICDimplantable cardioverter defibrillator,ICD）双室同步起搏治疗双室同步起搏治疗 （cardiac synchronization therapycardiac synchronization therapy，CRT)CRT)CRTDCRTD（CRTCRTICDICD）心动过缓心动
3、过缓 心力衰竭心力衰竭 心动过速心动过速 心衰猝死心衰猝死 传统的心脏起搏传统的心脏起搏 SSSSSS AVBAVB 三分支三分支 症状性缓慢心律失常症状性缓慢心律失常 治疗心电衰竭治疗心电衰竭 SSSSSS、AVBAVB 拓拓 展展 纠正心电紊乱纠正心电紊乱 预防阵发性房颤的发作预防阵发性房颤的发作 治疗非心电性疾病治疗非心电性疾病 心力衰竭、梗阻性心肌病心力衰竭、梗阻性心肌病 和神经介导性晕厥等和神经介导性晕厥等 传传 统统 新适应证新适应证 预防阵发性房性快速心律失常预防阵发性房性快速心律失常 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 颈动脉窦高敏综合征颈动脉窦
4、高敏综合征 特发性特发性QTQT间期延长综合征间期延长综合征 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 单纯性长单纯性长PRPR间期间期 起搏模式起搏模式 起搏部位起搏部位 预防阵发性房性预防阵发性房性 快速心律失常快速心律失常 起搏器的特殊程序起搏器的特殊程序 预防阵发性房性快速心律失常预防阵发性房性快速心律失常 AAIAAI、DDDDDD起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加心房压力。心房压力。VVIVVI起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣正常起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣正常进入心室，心房压力增高。起搏器综合征，促发房颤进入心室，心房压力增高。起
5、搏器综合征，促发房颤的发生和持续。的发生和持续。大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。起搏模式起搏模式 起搏部位起搏部位 增加或改变心房起搏部位增加或改变心房起搏部位 减轻局部传导延迟；减轻局部传导延迟；使双房同步；使双房同步；减少复极离散度；减少复极离散度；减轻心房各向异性。减轻心房各向异性。预防快速房性心律失常预防快速房性心律失常 房间传导阻滞房间传导阻滞 （Interatrial conduction block,IACBInteratrial conduct
6、ion block,IACB）右心房的兴奋由前结间束分出的房间束（右心房的兴奋由前结间束分出的房间束（BachmanBachman束）束）到达左心房。到达左心房。正常右房正常右房 左房：左房：6060 70ms70ms 如如100ms100ms，IACBIACB 正常正常1%1%，随年龄而增加；，随年龄而增加；90%90%伴有器质性心脏病；常合并伴有器质性心脏病；常合并SSSSSS或或AVBAVB，尤其是，尤其是SSSSSS伴伴BTSBTS者发病者发病率达率达32%32%；P P波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率较快
7、。药物效果差（与药物同时加重较快。药物效果差（与药物同时加重IACBIACB有关）；有关）；IACBIACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发作的房性快速心律失常。发作的房性快速心律失常。临床特点临床特点 LunaLuna（Eur Heart JEur Heart J）的前）的前瞻性研究结果瞻性研究结果(随访随访2 2年房年房性快速心律失常性快速心律失常):):IACBIACB组组:94%:94%对照组对照组:28%:28%0%0%50%50%100%100%IACB组IACB组对照组对照组明确的因果关系明确的因果关系 I
8、ACBIACB与房性快速与房性快速 心律失常的关系心律失常的关系 心房的起搏部位心房的起搏部位 左右心房：左右心房：伴有伴有IACBIACB的阵发性房性快速心律失常的阵发性房性快速心律失常 右房双部位：右房双部位：右心耳冠状窦或右心耳房间隔右心耳冠状窦或右心耳房间隔 A.A.右房右房+左房左房 B.B.右房双灶右房双灶+右室右室 不同程度使左房不同程度使左房“预激”，减轻心“预激”，减轻心房内及心房间的电房内及心房间的电不均一性。不均一性。房间隔房间隔 房间隔：房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位
9、起搏的替代。能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位起搏的替代。右心耳电极位置右心耳电极位置 右间隔电极位置右间隔电极位置 研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤间期延长。间期延长。起搏器的特殊程序起搏器的特殊程序 某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）预防房颤的起搏程序主要可归为两大类：预防房颤的起搏程序主要可归为两大类：1 1、持续动态的超速心房起搏：、持续动态的超速心房起搏：通过动态持续超速心房起搏抑制自身心通过动态持续超速心房起搏抑制自身心房律来改变心房
10、的激动模式。房律来改变心房的激动模式。2 2、触发的超速心房起搏：、触发的超速心房起搏：针对房颤的常见因素触发脉冲发生器作出反针对房颤的常见因素触发脉冲发生器作出反应。包括：应。包括：房颤后反应房颤后反应 房性早搏后超速抑制房性早搏后超速抑制 房早后反应房早后反应(预防短长周期现象预防短长周期现象)预防运动后频率骤降预防运动后频率骤降 抑制房早抑制房早 消融希氏束VVI起搏器 持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或不能耐受，尤其是房颤伴长不能耐受，尤其是房颤伴长RRRR间期者间期者 明显改善生活质量，改善心功能明显改善生活质量，改善心功能 2008
11、2008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：年心脏节律异常器械治疗指南中指出：药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起搏预防心动过速的搏预防心动过速的bb类适应证（证据级别：类适应证（证据级别：B B）。）。此处所说的此处所说的bb类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦房结功能不全是植入心脏起搏器的房结功能不全是植入心脏起搏器的类指征。类指征。此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进行心房不同
12、部位的起搏是值得推荐的方法。行心房不同部位的起搏是值得推荐的方法。适应证适应证 20072007年年ESCESC心脏起搏及心脏起搏及CRTCRT指南指南 总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，但选择的起搏器趋势是：但选择的起搏器趋势是：最小右心室刺激的双腔起搏最小右心室刺激的双腔起搏 频率适应频率适应 具有预防心动过速多种算法具有预防心动过速多种算法 结合房间隔而非右心耳起搏结合房间隔而非右心耳起搏 非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（LVOTLVOT）形成压力差）形成压力差 收缩
13、期血流通过狭窄收缩期血流通过狭窄LVOTLVOT产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动 （Syseolic Syseolic Anterior Motion Anterior Motion，SAMSAM现象）现象）1 1.左室流出道更狭窄；左室流出道更狭窄；2 2.二尖瓣闭合不良二尖瓣闭合不良，二尖瓣返流二尖瓣返流。HOCMHOCM血液动力学异常血液动力学异常 症状：症状：心功能下降心功能下降 心绞痛心绞痛 晕厥晕厥 肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）1 1.药物：药物：-受体阻断剂受体阻断剂、CaCa2 2+拮抗剂
14、；拮抗剂；2 2.外科手术：外科手术：心肌切除心肌切除（LVMMLVMM）或联合二尖瓣成形术或联合二尖瓣成形术（置换术置换术）3.3.化学性室间隔消融术：化学性室间隔消融术：通过导管将无水乙醇注入冠状动脉前降支通过导管将无水乙醇注入冠状动脉前降支的第一间隔支造成室间隔近端化学性梗死、变薄；的第一间隔支造成室间隔近端化学性梗死、变薄；4.4.心脏起搏心脏起搏 治治 疗疗 窦房结窦房结 心房心房 室间隔室间隔 左心室左心室 右心室右心室 右室起搏时心脏除极收缩顺序：右室起搏时心脏除极收缩顺序：窦房结窦房结 心房心房 右心室右心室 室间隔室间隔 左心室左心室 室间隔提前收缩向右室侧移动室间隔提前收缩
15、向右室侧移动 使左室流出道内径使左室流出道内径 正常情况下心脏除极收缩顺序：正常情况下心脏除极收缩顺序：相对无创、安全，术后并发症少；相对无创、安全，术后并发症少；对年龄较大、手术危险性大，尤其存在传导系统功能低下使应用对年龄较大、手术危险性大，尤其存在传导系统功能低下使应用药物治疗发生困难时，起搏治疗可能是最好的选择；药物治疗发生困难时，起搏治疗可能是最好的选择；许多世界范围的医疗中心报道，许多世界范围的医疗中心报道，DDDDDD起搏可有效地使病人的症状消起搏可有效地使病人的症状消失或减轻；失或减轻；长期起搏后（长期起搏后（1 1年）随访，可使心脏发生重构，使室间隔变薄。年）随访，可使心脏发
16、生重构，使室间隔变薄。心脏起搏心脏起搏 适应证适应证 20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，列为或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，列为bb类类适应证（证据级别：适应证（证据级别：A A）颈动脉窦高敏综合征病因颈动脉窦高敏综合征病因 局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部肌肉局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部肌肉 的其他机械压迫的其他机械压迫 颈动脉窦，经颈动脉窦，经HeringHering神神 经引起晕厥。经引起晕厥。颈动脉窦按压试验颈动脉窦按压试验 （1 1）心脏抑制型心脏抑制型 发生发生3 3s s的窦性停搏的窦性停搏。（2 2）血管抑制型血管抑制型 发生血压下降发生血压下降，收缩压下降收缩压下降5050mmHgmmHg。（3 3）混合型混合型 同时出现窦暂停同时出现窦暂停，窦缓和血压下降窦缓和血压下降。类类 型型 治治 疗疗 一般措施：一般措施：避免刺激颈动脉窦，
