1、史堡瘟理堂盘!基!塑!堡!旦筮2 1 鲞筮!翅!也旦堕!：旦!望尘笪!Q 塑：!丛：!：望乳腺癌H E R 2 检测指南(2 0 0 9 版)乳腺癌H E R 2 检测指南(2 0 0 9 版)编写组正确检测和评定乳腺癌的H E R 2 蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗和预后判断至关重要J。2 0 0 6 年我国病理学家发表了乳腺癌H E R 2 检测指南J，对提高我国乳腺癌H E R 2 枪测工作水平和推进检测-L 作标准化起到r 积极的作用。近年来，有关乳腺癌H E R 2 检测的研究进展很快，2 0 0 7 年美国临床肿瘤学会(A S C O)美凶病理学医师学院(C A P)也联
2、合发表r 乳腺癌H E R 2 检测指南J，对乳腺癌H E R 2 检测的技术路线、结果判读标准、质量控制等诸方面提出了新的要求，修订我国乳腺癌H E R 2 检测指南成为必然。经国内有关专家充分讨论，现提出乳腺癌H E R 2 检测指南(2 0 0 9 版)(以下简称指南)，供我国病理工作者参考。本指南强调检测中容易出现误差的一些重要环节、内部及外部质量控制和基本操作程序，旨在使H E R 2 检测的操作程序和对结果判读标准化，提高H E R 2 检测的町莺复性和准确性，更准确地评估乳腺癌患者的预后，作为化疗、内分泌和曲妥珠单抗等药物治疗中的蕈要依据之一，提供给临床医师考虑选择适合用药的乳腺
3、癌患者。目前国内外一般采用免疫组织化学(I H C)法检测H E R 2受体蛋白表达状态，应用荧光原位杂交(f l u o r e s c e n c ei n s i t uh y b r i d i z a t i o n，F I S H)和显色原位杂交(c h r o m o g e n i ci n s i t uh y b r i d i z a t i o n，C I S H)法检测H E R 2 基因扩增水平。相关研究显示，乳腺癌中C I S H 与F I S H 检测结果的符合率达9 0 以上H。和C I S H 一样，银增强原位杂交(s i l v e r-e n h a n
4、 c e di ns i t uh y b r i d i z a t i o n，S I S H)、D u a l-C I S H 等也属于亮视野I S H 检测H E R 2 基因扩增水平的方法拍引，但由于其有关实验数据及其与临床治疗结果的相关性研究尚少，推广应用需要更多的研究数据支持。上述检测方法各有优、缺点，究竟哪一种方法更具优势目前仍有争谢聃】。本指南仍推荐I H C 与F I S H 和(或)C I S H 相结合的检测策略。一、检测时机及临床病理联系手术前活枪或手术切除的肿瘤经病理明确诊断为浸润性乳腺癌时即应检测H E R 2 蛋白和基因状态。复发和转移病例由临床和病理医师讨论决
5、定是否做H E R 2 检测。加强临床与病理沟通有助于对H E R 2 检测结果的正确诠释和对曲妥珠单抗治疗疗效的客观评价。二、H E R 2 检测结果判读标准和流程D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 2 9-5 8 0 7 2 0 0 9 1 2 0 1 3执笔人单位：6 1 0 0 4 1 成都。四川大学华西医院病理科(步宏，E m a i l：h o n g b u X C U e d u c n)；复旦大学附属肿瘤医院病理科复巨大学l：海医学院肿瘤学系(杨文涛，E-m a i l：y w e n t a 0 2()0 0 y a h o o c
6、o m)标准与规范H E R 2 检测结果判读标准见附表1。乳腺癌标本一般可先经I H C 检测。H E R 2 蛋白着色3+者町作为临床医师建议患者接受曲妥珠单抗等药物治疗的依据；2+者须进一步应用F I S H 或C I S H 等方法进行H E R 2基因扩增状态的检测(这两种检测仍町能出 现结果不能确定的情况)，或重复I H C 做进一步检测，也町以选取不同的组织块系新检测或送有质量保证的实验室进行检测。表1H E P,2 检测结果判读标准注：a：即H E R 2 与1 7 号染色体着丝粒的比值，b：即平均H E R 2拷贝数，无内对照探针的原位杂交技术包括单探针F I S H 和其他
7、亮视野原位杂交，如显色原位杂交三、组织标本的前期处理1 标本的类型：(1)手术切除标本、(2)粗针穿刺标本、(3)冷冻后的标本。2 标本的固定：穿刺或切除后的乳腺癌组织应在1h 内进行固定。如果组织较大，应将其每隔5 1 0r a i n 切开，并用纱布或滤纸将相邻的组织片分开，以确保固定液的充分渗透和固定。如果肉眼能确定肿瘤，建议尽快取一小块肿瘤和正常的乳腺组织放人包埋盒并立刻进入固定液。固定液的量应为组织体积的1 0 倍。固定时间以6 4 8h 为宜。此组织标本可以作为理想的I H C、F I S H 和C I S H 检测和分析对象。不官用微波快速固定组织。对于自身不开展H E R 2I
8、 H C、F I S H 和C I S H 检测的基层医院，规范的标本固定对于E t后在有质量保证的实验室进行H E R 2 检测是至关重要的。3 固定液的类型：磷酸缓冲液配制的4 中性甲醛固定液。4 组织切片：(1)用于I H C 染色者切片厚度以3 5t u n为宜，F I S H 和C I S H 法以4 5 m 为宜；切片在空气中略微干燥后应立即烤片(I H C 为7 0，4 5 7 0r a i n；F I S H 为6 3 过夜)。(2)未染色切片置于室温不宜超过6 周，以防抗原丢失。(3)完成榆测的切片，I H C 和C I S H 可按常规长期保存，F I S H 结果应守即照
9、相存档并将标本置于一2 0 保存1 年。(4)i 种方法均应有H E 染色切片作为对照。四、染色要求和结果判读(一)I H C1 抗体：建议使用相关机构批准的试剂盒，但无论用万方数据生堡痘堡堂盘盔；Q 塑生!呈旦筮!鲞筮!魍垦!垫旦堕趔：堕堡坐!垄Q 堕：坠!：!：!呈试剂盒或自行组配的I H C 染色系统，在使用前都必须经过严格的实验室内部和外部质量控制程序验证和(或)对比试验，并建立完善的实验室标准操作程序(s o P)，以保证检测结果的可靠性。2 影响检测结果的因素：标本的制备、抗体的选择、抗原修复方法及其他相关实验室技术。染色应严格按各试剂盒的标准程序进行，应使用非生物素检测法和高质量
10、的D A B显色液以避免内源性生物素的影响。在显微镜下监控显色过程，以避免过显色而造成很强的背景。在染色过程中，每一步都要充分洗涤，并始终保持切片潮湿。I H C 自动染色系统更易达到标准化，但应进行严格的对比试验和程序优化。3 对照：每一批次的I H C 染色均需设阳性和阴性对照。常用的H e r c e p t e s t 试剂盒中包括了对照切片，是经4 中性缓冲甲醛固定，石蜡包埋的H E R 2 阳性和阴性乳腺癌的培养细胞。较好的肿瘤组织对照是派杰病的肿瘤细胞，几乎都有基因的扩增和蛋白阳性3+表达。经F I S H 或C I S H 检测阳性的浸润性导管癌也可用作阳性对照。被检测切片上癌
11、旁组织中正常的乳腺上皮细胞是很好的阴性内对照。4 结果判读及注意事项：(1)先在1 0 物镜下进行判读非常重要。(2)注意细胞膜完全着色的癌细胞比例及着色强度。(3)胞质着色应忽略不计。(4)只评定浸润癌的着色情况。(5)正常乳腺上皮不应着色。(6)建议使用国际公认的A S C O C A P 指南推荐的评分系统HJ。结果判读标准(按每张切片计)：0：无着色(图1)；l+：任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色(图2)；2+：1 0 的浸润癌细胞呈现弱至中等强度、完整但不均匀的细胞膜棕黄着色(图3)或 3 0 的浸润癌细胞呈现强的、完整的细胞膜棕8 3 7-褐着色(图4)。利用计算机
12、图像分析有利于对染色结果判断的准确性和可重复性，但必须经过病理医师确认其结果，且必须进行设备使用前校验。对于2+的病例，应该用F I S H、C I S H 或重复I H C 做进一步检测，也可以选取不同的组织块重新检测或送其他有质量保证的实验室进行检测。如仍不能确定，则需要与临床医师沟通以有利于治疗方案的确定。H E R 2I H C 检测报告应包括的内容见表2。(-)F I S H1 H E R 2 探针：目前进行H E R 2 基因状态检测的探针绝大部分是同时含有H E R 2 基因(标记为橘红色荧光)和该基因所在的1 7 号染色体着丝粒(C E P l 7，标记为绿色荧光)的混合探针。
13、建议使用相关机构批准的检测试剂盒。2 影响检测结果的因素：(1)造成实验失败，结果不能判读：细胞核被损坏，边界不完整；组织过度消化，细胞核边界不完整，二脒基苯基吲哚(D A P I)染色浅；组织消化不足，无信号。(2)不能计数分析细胞：细胞核被切割得不完整，直径明显小于其他细胞；细胞核重叠；缺乏绿色或橘红色信号。一旦发现染色结果未达到要求，则不能判读，必需重新制片和染色。3 对照：(1)内对照：使用七述同时含有H E 8 2 基因和C E P l 7 的混合探针。杂交后的组织细胞中7 5 的细胞核显示出双色信号时，视为检测成功，并且橘红、绿信号互为对照，癌与非癌细胞互为对照。出现下列情况时应视
14、为F I S H检测失败，包括：对照标本未出现预期结果；可计数信号 1 0 的荧光信号存在于胞质内；细胞核结构难以分辨；有强自发荧光。(2)外对照：应选择F I S H 阳性和阴性的切片(或采用厂家提供的对照片)作为外对照。4 结果判读及注意事项：首先在H E 染色切片上确认浸表2I-I E R 2I H C 检测报告应包括的内容患者信息：姓名、性别、年龄、门诊住院号临床医师姓名和联系方式检测日期标本信息：病理号和蜡块号标本部位和类型标本固定液的种类(如果不是4 中性缓冲甲醛应注明)标本离体至同定时间(如有记录)标本固定的时间(如有记录)抗体信息(克隆号生产商)使用方法(检测法生产商)图像分析
15、方法(如果用了)对照设置情况样本量是否足够用于评估判读结果(指O，l+，2+，3+)具有完整胞膜着色的浸润性肿瘤细胞的百分比着色的均一性：存在不存在均一的环周深染模式：存在不存在结论：阳性；不确定；阴性；无法判读注：如果使用了相关机构批准的方法，应该在报告中说明；如果使用了改良的被批准方法，在报告中应说明做了哪哆改良并证实其有效性；如果使用未经批准的方法，则应明确地说明实验室对检测的操作和结果负责。各单位病理科可根据本科病理报告的形式，或根据临床医师的需求决定H E R 2 之I H C 检测的结果是作为乳腺癌病理报告的一部分，还是以独立的检测结果发给临床万方数据8 3 8 生堡瘟理堂苤壶!塑
16、!堡!旦筮!鲞筮!翅垡垡!堕!：旦!塑垒!Q 螋：!型：塑：盟!：!图1 4H E R 2 染色结果判读标准，自动染色仪高倍放大，图1 为H E R 2 着色0，I 冬|2 为H E R 2 呈1+，图3 为H E R 2 呈2+，图4 为H E R 2呈3+润性癌区域，然后在1 0 物镜下，于F I S H 切片上找到与H E染色切片f：相同的组织细胞结构。要求至少找到2 个浸润性痛区域，然后在4 0 物镜下扫描整张切片，观察足否存在H E R 2 表达的异质性以及切片的质量，再于1 0 0 物镜下通过特异的单通道滤光片观察癌细胞核的F I S H 结果，并进行信号计数和比值计算。杂交信号计数：应选择细胞核大小一致，胞核边界完整、D A P I 染色均一、细胞核无重叠、绿色C E P l 7 信号清晰的细胞，随机计数至少2 0 个癌细胞核中的双色信号。判读标准：(1)红色信号的总数与绿色信号的总数比值 2 2 提爪H E R 2 基因扩增(图6)。(2)若众多信号连接成簇时町不计算，视为基困扩增。(3)若比值位于1 8 2 2 之间，则需要再计算2 0个细胞核中的信号或由另外一个分析
