1、关节腔穿刺和唇腺活检关节腔穿刺和唇腺活检风湿免疫科操作技术（关节穿刺及唇腺活检术）关节穿刺术适应证：(1)不明原因的关节渗出；(2)原因不明的关节炎；(3)所有怀疑为感染性关节炎的病例(细菌性、真菌性、结核性)；(4)临床疑诊某病，如痛风，行关节穿刺以期获得实验室证据；(5)检测滑液可以观察化脓性关节炎对抗生素治疗的反应；(6)对于大量渗出，关节腔内压力增高，疼痛严重的关节，穿刺可以减压，缓解疼痛。(7)用于细菌性关节炎的排脓(闭合式引流，可重复使用)；(8)在某些痛风的病人，关节穿刺可以去除致病的细胞及晶体，达到治疗目的(9)用于关节腔内注射药物(皮质激素、抗生素、甲氨蝶呤等)。禁忌证：(1
2、)沿穿刺部位及路径存在感染(如蜂窝织炎、关节周围的感染)；(2)无法配合的病人，特别是在穿刺过程中不能保持关节固定者；(3)无法识别骨性标志，进针途径难以确定时；(4)难以进入的关节腔，如肥胖病人不宜行髋关节穿刺；(5)体格检查时不能肯定有关节渗出，除非高度怀疑有化脓性关节炎存在时。此外，由于穿刺时毛细血管破裂，针头可能会将细菌带入无菌的关节，有人主张菌血症时(确诊或怀疑)不宜进行关节穿刺。但在临床实际运用过程中，应根据临床情况对每个病例区别对待。在菌血症时，如怀疑有感染性关节炎应及时进行关节穿刺。而在其他的情况下，如向关节腔内注射皮质激素，医生则应权衡利弊，谨慎从事。并发症难以完全避免，常见
3、的有：(1)医源性关节腔内感染(如果正确操作，其发生率只有 115000)；(2)出血或血肿形成；(3)针尖穿刺骨膜所引起的疼痛；(4)软骨损伤；(5)肌键损伤；(6)神经损伤造成的瘫痪；(7)病人对麻醉剂反应不良。但通过术前周密准备，严格遵守操作规程，这些并发症可减到最低程度。关节穿刺方法：让病人仰卧，膝关节屈曲于 20位置，放松股四头肌。先用弹性绷带或以手加压，使分散移动的关节液集中于关节腔内。接着选择髌骨上缘、髌骨侧缘或髌骨下缘之一为进针点。其中，髌骨侧缘穿刺常用于关节腔压力较高时。髌骨侧缘穿刺点的选择方法如下：通过髌骨上缘下方 2cm 处引一水平线，该线与髌骨侧缘交叉点即为穿刺点，内侧
4、更为常用。以龙胆紫标记穿刺点，以碘酒、酒精消毒皮肤。术者应戴着帽子、口罩、无菌手套，最好采用坐位，凳子与病床的高度相适应以便于操作。穿刺处铺孔巾。麻醉方法可因病情不同而异。如果关节张力较高，解剖标志叫显，只给予皮肤表面麻醉即可。其他情况多采用利多卡因皮下麻醉，一般不必将利多卡因注射入深部组织，否则因利多卡因有抗菌作用，可能会影响细菌培养结果。将注射器的针头刺入皮肤标记处，边抽吸边缓慢进针，当针头穿入关节腔时会有“突破”感。采用髌骨侧缘穿刺时，穿刺针应直接平行进人关节腔。一旦注射器内有滑液流出，即停止进针，开始抽取滑液，操作中动作宜缓慢柔和，以免造成创伤和出血。一般认为，抽吸关节渗液应尽量彻底。
5、在更换注射器时，要使用镊子固定针头。抽完滑液后。可根据病情需要向关节腔内注射各种药物，如抗生素、皮质激素、甲氨蝶呤等。拔除针头后，将关节稍加压或以弹性绷带包扎。如果穿刺部位正确，病人只有一些轻微的疼痛，若穿刺过程中持续疼痛，可能是损伤了软骨或骨膜，这些深部组织对利多卡因的麻醉作用不敏感，也可能由于操作中穿刺方向改变，针头进入了未经麻醉的组织。有些病例出现“干抽”现象，可能是由于滑膜皱襞象瓣膜一样堵塞了针头，这时可轻轻移动针头，或向针头内注人少量液体，就可纠正“干抽”现象。如果采用髌骨下方进针，就可以避免这一现象的发生。髌骨上缘穿刺常用于髌上囊张力性渗出时(通常与关节腔相通)。有时穿刺会造成窦道
6、，穿刺越容易，形成窦道的可能性越大，特别是在穿刺点直接定位于滑囊上时，所以穿刺点的选择非常重要。髌骨下缘穿刺所造成的软骨损害较髌骨侧缘为少，通常用于膝关节屈曲挛缩的病人。注意事项：1 穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防关节腔内感染。2 动作要轻柔，避免损伤关节软骨。3.如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。术后处理：术后应将关节加压包扎，以免产生新的积液，嘱病人适当休息制动患肢，稍后可下地活动。如有积液反复产生，可重复抽取，并可向关节腔内注射药物进行治疗，如甲氨蝶呤、抗生素、皮质激素等。唇腺活检唇腺活体组织检查术由唇腺活体组织检查手术包由手术刀柄、11 号手术刀、镊子、止血钳、持针器、缝
7、针等组成适应证：干燥综合征【方法】患者仰卧或坐于口腔检查椅上1、部位选下唇内侧血管欠丰富处为佳。2、局部常规消毒、局部麻醉、铺无菌洞巾，将手术刀套在刀柄上。3、助手把患者下唇翻开充分暴露手术部位，术者在手术部位作梭形切口，剪去粘膜上皮，分离粘膜等其它组织，找到唇腺组织，镊子夹住，手术剪剪下该组织，放入福尔马林液中固定送检，缝合切口，局部消毒，2碘酊棉球涂布轻压后再用干棉球压迫创口。一周后可拆线。唇腺组织用 10%福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE 染色，镜下观察见>1 个淋巴细胞浸润灶（浸润淋巴细胞>50 个/4mm2 为一个灶）则为阳性标本。【注意事项】1、选取部位不能在血管丰富处
8、，切口要有一定的深度。2、术后 3 日内禁食辛辣灼热之品。3、注意预防感染。唇腺活检主要用于干燥综合征（SS）的诊断。唇腺活检病理分级按Chisholm 标准分为级，按浸润淋巴细胞>50 个/4mm2为一个灶（级）。涎腺受累作为 SS 主要诊断依据，但观点不尽一致。认为灶性淋巴细胞浸润与 SS 高度相关。但需要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变，以致在高龄患者中活检常常取不到腺体的现象时有发生。也有学者发现，非自身免疫病中<60 岁的尸体解剖唇腺有淋巴细胞浸润，但无浸润灶形成，而>60 岁的唇腺中 40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与 SS 的病理表现有相似之处。
