1、休克急救与护理休克急救与护理 学习重点学习重点 休克的定义休克的定义 1 休克的病理生理休克的病理生理 2 休克的早期识别休克的早期识别 3 休克的监测及护理休克的监测及护理 4 休克的定义休克的定义 定义定义 SHOCKSHOCK 是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减、组织血液灌注不组织血液灌注不足足、所引起的微循环障碍、所引起的微循环障碍、代谢障碍代谢障碍和和细胞功能受损细胞功能受损为特征的病理性症候群为特征的病理性症候群 主要特征主要特征 休克是机体遭受强烈打击后的病理过程休克是机体遭受强烈打击后的病理过程 有效循环血量
2、有效循环血量锐减、组织血液灌注不足锐减、组织血液灌注不足 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损微循环障碍、代谢障碍和细胞受损 未及时处理可危及生命未及时处理可危及生命 有效循环血量有效循环血量是单位时间内通是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，过心血管系统进行循环的血量，取决于三个因素：取决于三个因素：充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 良好的周围血管张力良好的周围血管张力 病因分类病因分类 低血容量性休克（失血性、创伤性、烧低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）伤性）感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克 病理生理病理生理
3、各类休克共同的病理生理基础：各类休克共同的病理生理基础：有效循环血容量锐减、组织灌注不足有效循环血容量锐减、组织灌注不足 微循环障碍微循环障碍 代谢改变代谢改变 器官继发性损害器官继发性损害 病理生理病理生理微循环收缩期微循环收缩期 失血、失液失血、失液 儿茶酚胺儿茶酚胺 收缩血管（外周和内脏小血管）收缩血管（外周和内脏小血管）止血，使循环血量重新分布、止血，使循环血量重新分布、保证重要脏器血供保证重要脏器血供 病理生理病理生理微循环扩张期微循环扩张期 循环血量继续减少，微循环血管持续收缩循环血量继续减少，微循环血管持续收缩 组织长时间缺血、缺氧组织长时间缺血、缺氧 酸性代谢产物积聚、局部血管
4、活性物质释放酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放 CapCap前括约肌舒张，后括约肌仍收缩前括约肌舒张，后括约肌仍收缩 血液淤积，血液淤积，CapCap网内静水压网内静水压，通透性，通透性 血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度 回心血量回心血量，重要脏器重要脏器 灌注不足，灌注不足，休克加重休克加重 病理生理病理生理微循环衰竭期微循环衰竭期 组织细胞缺血缺氧组织细胞缺血缺氧细胞死亡细胞死亡 血液高凝血液高凝 微血栓微血栓 DIC 出血倾向出血倾向 血液滞留血液滞留 器官功能障碍器官功能障碍 病理生理病理生理代谢改变代谢改变 病理生理病理生理内脏器官继发性损害内脏器官继
5、发性损害 肺：肺：ARDSARDS 肾：肾：ARFARF 心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环进入血液循环 休克代偿期休克代偿期 主要临床表现主要临床表现 面色苍白面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 脉搏增快脉搏增快 尿量减少尿量减少 神志清楚神志清楚 血压略升或血压略升或 降降脉压减小脉压减小 治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍 呼吸增快呼吸增快 休克失代偿期休克失代偿期 主要临床表现
6、主要临床表现 心心灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力 肾肾血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿 皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀 血压血压进行性下降进行性下降 脑脑灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷 休克表现、分期和休克程度休克表现、分期和休克程度 分分 期期 程程 度度 神志神志 皮肤皮肤 脉搏脉搏 血血 压压 尿尿 液液 失血量失血量 代代 偿偿 期期 轻轻 度度 清楚清楚 苍白发苍白发凉凉 100100 收缩压收缩压 舒张压舒张压 脉压脉压 尿量正尿量正常或常或 比重比重 20%20%/800800 失失 代代 偿偿 期期 中中 度度 淡漠淡漠烦躁烦躁 苍白发
7、苍白发冷冷 100100 120120 收缩压收缩压 脉压脉压 尿量尿量 2020-40%40%/800 800 16001600 重重 度度 意识意识模糊模糊昏迷昏迷 极苍白极苍白 紫绀湿紫绀湿冷冷 细速细速 120120 摸不摸不清清 收缩压收缩压 7070或或 测不到测不到 少尿少尿 无尿无尿 40%40%/1600/1600 临床表现临床表现 血压（血压（BP)BP)代偿期：正常或略升，脉压代偿期：正常或略升，脉压 失偿期：下降失偿期：下降 （BPBP是休克失代偿期的重要标志，有重要是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）参考价值，但不能做为唯一标准）休克临床表现
8、休克临床表现 休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!临床表现临床表现 脉率脉率，多出现在血压变化之前，多出现在血压变化之前 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）0.51.01.0 休克休克 2.02.0 严重休克严重休克 shock 一看：一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏摸肢端温度、湿度和脉搏 三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压 四记量：四记量：尿量尿量 休克的监测休克的监测 shock21 休克的监测休克的监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正
9、常代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为值为5 512cmH12cmH2 2O O 主要受血容量、心功能影响主要受血容量、心功能影响 5cmH 12cmH 12cmH2 2O O：心功能不全或血容量：心功能不全或血容量 休克的监测休克的监测 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)可了解肺静脉和左心可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6 615mmHg15mmHg PCWPPCWP低于正常值时低于正常值时血容量不足血容量不足 PCWPPCWP肺循环阻力增高肺循环阻力增高 临床意义与临床意义与CVPCVP相近，但更
10、敏感相近，但更敏感 休克的监测休克的监测 心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）CO=CO=每搏输出量每搏输出量脉率脉率 CI=CO/CI=CO/体表面积（体表面积（m m2 2）休克的监测休克的监测 动脉血气分析：动脉血气分析：PHPH PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 血乳酸血乳酸 休克的监测休克的监测 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 正常：正常：1 1-1.5mmol/L1.5mmol/L 休克时：休克时：2.0mmol/L2.0mmol/L 休克的监测休克的监测 DICDIC的检测：的检测：血小板血小板808010109 9/L/L 凝血酶原时间
11、比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上秒以上 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或进行性降低或进行性降低 护理诊断护理诊断 体液不足体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与（心输出量减少、组织灌注量改变）：与大量失血、失液有关大量失血、失液有关 气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关体交换减少有关 体温调节紊乱：体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关与细菌感染、组织灌注不足有关 焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与病情危重、担心预后有关与病情危重、担心预后有关 有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、意识不
12、清、疲乏无力与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关等有关 潜在并发症：潜在并发症：感染、压疮、感染、压疮、MODSMODS。紧急措施紧急措施 体位体位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 供氧供氧 建立静脉通路建立静脉通路 保暖保暖 病因分析病因分析 抗休克裤使用抗休克裤使用 紧急措施紧急措施 休克体位：休克体位：头抬抬高头抬抬高2020 3030 下肢抬高下肢抬高1515 2020 紧急措施紧急措施维持呼吸功能维持呼吸功能 昏迷病人：昏迷病人：头偏向一侧或头偏向一侧或 置入通气管，置入通气管，并及时清理呼吸道异物并及时清理呼吸道异物 紧急措施紧急措施维持呼吸功能维持呼吸功能 持续高流量吸氧，病情好转
13、可间歇给氧持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧 病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰励有效咳嗽、排痰 必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸 紧急措施紧急措施抗休克裤的使用抗休克裤的使用 通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重要器官的血供要器官的血供 对下肢出血有压迫止血作用对下肢出血有压迫止血作用 心衰病人禁用心衰病人禁用 颅脑、胸腔出血者慎用颅脑、胸腔出血者慎用 紧急措施紧急措施体温调节体温调节 保暖保暖 提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉被 禁用热水袋、电
14、热毯等体表加温方法禁用热水袋、电热毯等体表加温方法 降温降温 库存血常温下复温库存血常温下复温 护理措施护理措施病因处理病因处理 需要手术者需要手术者先抗休克后先抗休克后手术手术，休克不能控制者，边抗休克边休克不能控制者，边抗休克边手手术术 护理措施护理措施立即建立静脉通道立即建立静脉通道 2 2条以上，一般选用前臂静脉条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉或肘正中静脉 尽量选择静脉留置套管针尽量选择静脉留置套管针 护理措施护理措施合理补液合理补液 补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾液种交替，见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞
15、水肿者可用高渗盐水 在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础上判断补液量和尿量的基础上判断补液量 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压 血压血压 原因原因 处理处理原则原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全心功能不全 或血容量相对过多或血容量相对过多 强心、纠酸强心、纠酸 舒张血管舒张血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 血容量不足血容量不足 补液试验补液试验 补液试验：取等渗盐水补液试验：
16、取等渗盐水250ml250ml，于，于5 510min10min经静脉滴入。如血压上升而经静脉滴入。如血压上升而CVPCVP不变，不变，则为血容量不足，如血压不变，而则为血容量不足，如血压不变，而CVPCVP升高升高3 35cmH5cmH2 2O O，则为心功能，则为心功能 不全。不全。护理措施护理措施维持酸碱平衡维持酸碱平衡 轻度酸中毒轻度酸中毒扩容扩容可缓解可缓解 重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（需用碱性药（5%5%碳碳酸氢钠溶液酸氢钠溶液）高血钾处理高血钾处理 护理措施护理措施预防感染预防感染 严格遵循无菌操作技术原则严格遵循无菌操作技术原则 加强口腔和呼吸道护理加强口腔和呼吸道护理 加强留置导尿管的护理加强留置导尿管的护理 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素 护理措施护理措施血管活性药物应用血管活性药物应用 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂血管扩张剂 强心药强心药:西地兰西地兰 血管活性药物的使用原则血管活性药物的使用原则 SM50mmHgSM50mmHg，可暂时使用
