1、1教学药历教学药历建立日期：2018年 04 月 16 日建立人：姓名性别男出生日期年 月 日住院号住院时间年 04 月 日出院时间年 04 月 日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压 mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒不良嗜好主诉和现病史主诉和现病史：主诉主诉：间断喘憋 20 余年，咳嗽、咳痰半年，加重 10 余天。现病史现病史：患者 20 余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约 1-2 min可基本缓解，
2、1-2 月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500 g，1 吸，Bid 治疗，症状较稳定。半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。10 余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。1 天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。现为进一步诊治入我院呼吸科病房。门诊化验门诊化验：2018.0
3、4.09 门诊血常规 WBC 14.98109/L、NE 12.30109/L、CRP 208 mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。诊断为诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。入院查体入院查体：T 38.7，P 101 次/分，R 16 次/分，BP 107/65 mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。气
4、管居中，甲状腺无肿大，质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜2摩擦感。双肺叩诊清音，肺底移动度 6 cm。双肺呼吸音粗，双肺可闻及呼气相散在哮鸣音，右侧中下肺野及左侧下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 cm，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心界不大，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音 4 次/分。
5、脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。入院后相关实验室检查入院后相关实验室检查：2018.04.10 网织红细胞计数+全血细胞五分类：WBC 11.30109/L、HGB 130 g/L、HCT 39.0%、PLT201109/L、NE%78.0%、LY%9.4%、MO%11.5%、NE 8.80109/L、MO 1.3109/L；2018.04.10 降钙素原-生化：PCT 0.29 ng/ml；2018.04.10 血沉：ESR 43 mm/h；2018.04.10 出凝血功能筛查 1：PT 13.70 秒、PTR 1.19、PA76%、INR 1.19、FIB-C 4.82 g/L、D-dime
6、r0.11 mg/L（DDU）；2018.04.10 心肌损伤及心功能 2+全项检查：ALT 10 IU/L、AST 16 IU/L、ALB 33.3 g/L、PA56.4 mg/L、CREA 66.70 mol/L、eGFR 99.459 ml/min/1.73、P 0.75 mmol/L、K 3.83 mmol/L、NA 133.77 mmol/L、CTNI 0.009 ng/ml、BNP 38.00 pg/ml、hs-CRP 187.28 mg/L、A/G 1.00；2018.04.10 痰涂片（痰常规、细菌特殊染色）+涂片找细菌+涂片找真菌：白细胞25/低倍视野、上皮细胞10/低倍视野
7、，未找见真菌，找见革兰阳性球菌、革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌；2018.04.10 涂片找抗酸杆菌：未找见抗酸杆菌。既往病史既往病史：支气管哮喘。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。既往 30 余年前扁桃体切除外伤。既往用药史既往用药史：硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂，吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500 g。家族史家族史：适龄结婚，配偶及子女体健。否认家族遗传病史及类似疾病史。3伴发疾病与用药情况伴发疾病与用药情况：支气管哮喘，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500 g，1 吸，Bid，症状加重时吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂，用量不详。过敏史过敏史：无输血史。有霉菌过敏
8、史，表现不详。药物不良反应及处置史药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。入院诊断入院诊断：1、支气管哮喘急性加重2、肺部感染出院诊断出院诊断：1、支气管哮喘急性加重2、肺部感染初始治疗方案分析初始治疗方案分析：初始治疗方案初始治疗方案药药品品剂剂量量给药途径及频次给药途径及频次起止时间起止时间0.9%氯化钠注射液注射用头孢哌酮舒巴坦钠100 ml3.0 givgtt，Qth04.10-04.170.9%氯化钠注射液吸入用复方异丙托溴铵溶液吸入用布地奈德混悬液6 ml2.5 ml1 mginh，Tid04.10-04.18多索茶碱片200 mgpo，Bid04.10-04.19孟鲁司特钠片1
9、0 mgpo，Qn04.10-04.19初始治疗方案分析初始治疗方案分析：患者男性，慢性病程。既往有支气管哮喘，30 余年前扁桃体切除术，否认高血压、糖尿病、肾病病史、肝炎、结核等传染病史。主因“间断憋喘 20 余年，咳嗽、咳痰半年，加重 10 余天”，就诊于我院门诊，诊断为：支气管哮喘；肺部感染。支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识（2018 年）中指出哮喘急性发作是下呼吸道对环境暴露的过度反应，慢性气道炎症基础上的气道4炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。患者既往有霉菌过敏史，考虑不能除外过敏导致支气管哮喘急性加重。入院后进一步完善总 IgE，霉菌混合过敏原等检
10、查的同时，给予抗感染、雾化、扩张支气管、抗白三烯药物对症治疗，针对初始治疗方案具体分析如下：1.抗感染治疗抗感染治疗患者既往支气管哮喘诊断明确，近半年来胸部发紧、喘憋症状频率増加，症状较前明显加重，并出现咳嗽、咳白色粘液痰症状。10 日前咳嗽、咳痰症状较前加重，痰量大，步行 2-3 米即出现喘憋症状，且有夜间畏寒症状，考虑支气管哮喘急性加重诊断明确。临床药物治疗学（呼吸系统疾病）中指出感染是哮喘急性发作的诱因之一，但并非主要诱因。相反哮喘急性发作时痰液引流不畅、呼吸道免疫功能减退、纤毛清除障碍等，容易并发下呼吸道感染，主要为细菌感染。患者于我院门诊查血常规示白细胞、中性粒细胞、超敏 C 反应蛋
11、白等炎性指标升高，入院时体温 38.7，双肺均可闻及湿啰音，考虑患者肺部感染诊断明确，目前考虑肺部感染诱发支气管哮喘急性加重。临床药物治疗学（呼吸系统疾病）中指出支气管哮喘的治疗要分轻重缓急主次，如果哮喘急性发作的诱因是肺部感染，肺部感染的控制则是重要的。根据患者肺部感染的获得环境，判定为社区获得性肺炎（CAP）。临床药物治疗学（呼吸系统疾病）中指出社区获得性肺炎治疗的目的是控制病原体，预防和处理并发症。应及早根据流行病学资料给予经验性抗菌治疗，初始经验治疗要求尽可能覆盖社区获得性肺炎的最常见病原体。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）中指出需入院治疗、但不必收住 ICU 的
12、有基础疾病或老年人（65 岁）初始经验性抗感染药物选择青霉素 G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；呼吸喹诺酮类；大环内酯类。该患者还需考虑肠杆菌科细菌感染的可能。在完善肺功能、肺部 CT 等检查进一步明确的同时，给予患者 0.9%氯化钠注射液 100 ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠 3.0 g，ivgtt，Qth 抗感染治疗，滴注时间不得少于 60 min。头孢哌酮舒巴坦钠为一种复合制剂，其中头孢哌酮为第三代头孢菌素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成起杀菌作用；舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对由耐药菌株产生的各
13、种-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，二者联合，抗菌作用显著增强。头孢哌酮舒巴坦钠组织穿透力强，体内分布广，对大部分-内酰胺酶稳定，具有广谱抗菌活性，因此单用本品就能够治疗大多数感染，且其对肾脏基本无毒性，治疗中无需皮试。2.扩张支气管治疗扩张支气管治疗哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。哮喘急性发作时，应用支气管扩张药可迅速缓解气道痉挛。支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识（2018 年）中指出支气管哮喘急性发作时应用短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵）联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效的改善肺功能
14、，减少哮喘急性发作住院次数，条件允许者可加入雾化吸入布地奈德混悬液。5患者入院后给予 0.9%氯化钠注射液 6 ml+吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5 ml+吸入用布地奈德混悬液 1 mg，inh，Tid；多索茶碱片 200 mg，po，Bid，饭前或饭后 3 小时服用。吸入用复方异丙托溴铵溶液（2.5 ml/瓶）为选择性短效抗胆碱能药物异丙托溴铵 0.5 mg 与短效2受体激动剂硫酸沙丁胺醇 3.0 mg 的复方制剂。异丙托溴铵通过降低迷走神经张力而舒张支气管，缓解憋喘症状；硫酸沙丁胺醇通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体，舒张气道平滑肌降低微血管通透性，缓解憋喘症状。二者联合吸入增强
15、支气管舒张作用，降低单药剂量，减少药物不良反应。支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识（2018 年）中指出短效抗胆碱能药物与短效2受体激动剂联合应用具有协同舒张支气管的作用。相比于单一使用支气管舒张剂可更好的改善肺功能。支气管哮喘防治指南（2016 年）中指出激素是最有效的控制气道炎症的药物。布地奈德为糖皮质激素药，其对支气管平滑肌收缩并无直接的抑制作用，可通过抗炎、抗过敏、阻止2受体下调，从而产生抗炎平喘作用。雾化吸入给药对患者吸气配合的要求不高，起效快，所需剂量小、安全性高。吸入几个小时即可快速抑制气道高反应性，同时可避免全身不良反应。使用时应在应用2受体激动剂时开始使用本品。吸入用复
16、方异丙托溴铵溶液与吸入用布地奈德混悬液二者联合吸入可增加布地奈德在气道上的作用面积，促进其有效抑制炎症反应，同时布地奈德又可保持2受体活性，二者联用在松弛支气管平滑肌的同时起到较强的抑制气道炎症的作用。联合应用可缩短患者咳嗽症状消失时间、喘鸣消失时间，同时有效降低不良反应的发生率，提高临床疗效。多索茶碱属于甲基黄嘌呤衍生物，可有效抑制磷酸二酯酶，松弛气道平滑肌，增强呼吸肌收缩，从而抑制哮喘，同时其还有强心、利尿、镇咳作用，且不良反应较轻。治疗中多索茶碱与糖皮质激素、复方异丙托溴铵溶液联合应用，具有协同互补作用，可以有效消除气道分泌物，减轻气道炎症，保证有效通气和换气正常。3.抗白三烯治疗抗白三烯治疗支气管哮喘是由多种细胞包括炎症细胞和结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。白三烯是哮喘发生发展的关键介质，能够诱发气道及其他组织发生一系列炎性反应，并进一步造成不可逆的气道阻塞和气道重塑。入院后给予患者孟鲁司特钠片 10 mg，po，Qn，每晚临睡前服用 1 片。孟鲁司特钠为选择性白三烯受体拮抗剂，可抑制炎症介质-白三烯，有效地减轻气道炎症，扩张小支气管，改善气道通气功能，降低肺动脉压
