1、Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun.2009 Vol.24 No.6指南 标准 共识文章编号：1005-2224（2009）06-0442-05儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药陈爱欢1，陈慧中2，陈志敏3，邓力4，洪建国5，胡仪吉6，江载芳6，李昌崇7，陆权8，王立波9，杨永弘6（按姓氏拼音排序）中图分类号：R72文献标志码：B作者单位：1.广州医学院第一附属医院，广州510260；2.首都儿科研究所，北京100020；3.浙江大学医学院附属儿童医院，杭州310003；4.广州医学院附属广州市儿童医院，广州510120；5.上海交通大
2、学附属第一人民医院，上海200080；6.首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045；7.温州医学院附属育英儿童医院，浙江温州325027；8.上海交通大学附属儿童医院，上海200040；9.复旦大学附属儿科医院，上海201102通讯作者：陆权，电子信箱：luquan-儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱，因此对药物的耐受性较差，如果用药不当，很容易引起不良反应，甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害。特别是 2 岁以下儿童，用药宜慎重。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在1-3。单就我国感冒药而言，不仅占
3、据了大量的市场份额，而且种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒。为了避免因治疗用药不当所造成的危害，提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解，国内部分儿科呼吸学专家参考国内外有关研究资料和用药规范，共同制定了 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药，供儿科医师参考。1祛痰药主要通过稀释痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰药根据其作用方式分为3类4-5。（1）恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：前者如愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾、远志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进支气管分泌增加，使痰液变稀，易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息
4、香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释，易于咳出。（2）黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。（3）黏液调节剂：如溴己新、氨溴索等，主要作用于气管、支气管产生黏液的细胞，促其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出。1.1氯化铵口服可刺激胃黏膜迷走神经末梢，引起轻度恶心，反射性地致使气管、支气管腺体分泌增加。部分氯化铵吸收进入血液后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透压作用而同时带出水，使痰液稀释，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎症痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化铵还有利尿和酸
5、化体液和尿液的作用。常见的不良反应：包括恶心、呕吐、胃痛等胃黏膜刺激症状。肝、肾功能不全者及消化性溃疡患儿慎用，镰状细胞贫血患儿可引起缺氧。代谢性酸中毒、尿毒症患儿忌用。过量和（或）长期服用可能造成酸中毒和低钾血症。与磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用可产生配伍禁忌。该药可降低伪麻黄碱、美沙酮等药的疗效，可增强四环素、青霉素的抗菌作用。儿童常规剂量：每日4060 mg/kg，或1.5 g/m2，分4次口服给药。饭后服用。2岁以下须遵医嘱。1.2愈创木酚甘油醚为美国最常用的口服祛痰药，属恶心性祛痰药，能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈创木酚甘油醚尚有一定
6、的防腐和抗炎作用，对支气管平滑肌有一定的舒张作用。用于各种原因引起的咳嗽4，6。常见的不良反应：恶心、胃部不适、头晕、嗜睡等。另对该药过敏者、肺出血患儿、急性胃肠炎患儿、肾炎及肾功能减退患儿禁用。儿童常规剂量：2岁以下须遵医嘱26岁；每次0.050.1 g；12岁，每次0.10.2 g。每日23次，口服给药，饭后服用。1.3溴已新主要作用于气管、支气管黏膜腺体的杯状细胞，一方面促进溶酶体释出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用较弱；另一方面使杯状细胞分泌黏性较低的小分子黏蛋白，致使气管、支气管的流变学特性恢复正常，黏痰减少，痰液稀释易于咳出。祛痰作用还与其促进呼吸道黏膜的纤毛运动及
7、具有恶心性祛痰作用有关。主要用于肺或支气管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患儿。轻微不良反应：胃部不适、恶心、胃痛、腹泻等胃肠道442中国实用儿科杂志 2009年6月 第24卷 第6期反应，以及头痛、头晕等，经减量或停药后可消失。血清氨基转移酶可一过性升高。严重不良反应：皮疹、遗尿。消化性溃疡患儿慎用。溴已新可使四环素类抗生素在支气管的分布浓度升高。儿童常规剂量：5岁以下，每次4 mg，每日2次；5岁及5岁以上，每次4 mg，每日34次；口服给药。1.4氨溴索为溴已新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促
8、进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，还具有一定的镇咳作用。不良反应：上腹部不适、纳差、腹泻，偶见皮疹，有报道快速静脉注射可引起患儿腰部疼痛和疲乏无力感。应避免同时服用强效镇咳药。注射液不应与pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增强阿莫西林及阿莫西林克拉维酸、红霉素等药物在肺部的分布浓度，从而提高后者的抗菌疗效。它与2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。儿童常规剂量：口服溶液：512岁，每次15 mg；12岁，每次30 mg。每日23次，饭后服用，长期服用者可减为每日2次。缓释胶囊：按每日1.21.6 mg/kg计算。静脉注射：术后肺
9、部并发症的预防性治疗：612岁，每次15 mg；12岁，每次15 mg，每日23次。严重病例可增至每次30 mg；均应缓慢注射。静脉滴注：12 岁以上儿童，每次 30 mg，每日 2 次。12岁以下须遵医嘱。1.5N-乙酰半胱氨酸最早应用于20世纪60 年代，为临床常用祛痰药，它能溶解黏液痰，也能溶解脓性痰。N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解药，含有活性巯基（-SH），可以打断黏液蛋白的双硫键（-S-S-键），使黏蛋白分解，降低痰液黏滞性，使之容易咳出，从而改善症状。N-乙酰半胱氨酸还能刺激呼吸道纤毛运动，刺激胃-肺迷走神经反射，从而促进黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困难，如急慢性支气管炎、
10、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺水肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰困难。还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救7。不良反应：为呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎、皮疹等，一般经减量后可缓解。其他还有心血管系统、中枢神经系统、发热、寒战、转氨酶升高、凝血酶原时间缩短等不良反应报道。糖尿病患儿、婴幼儿慎用。支气管哮喘、严重呼吸道阻塞等患儿禁用，尤其是雾化吸入或气管内滴注。如发生支气管痉挛应立即停药，用异丙肾上腺素缓解。本药直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。应避免同时服用强效镇咳药。本药可减弱青霉素、四环素、头孢菌素类抗菌活性，因此不宜与这些药合用。与碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶
11、液在空气中易变质，应临用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48 h内使用。口服颗粒剂可加少量温水（低于80）混匀7。儿童常规剂量：喷雾吸入：非急救情况下，以10溶液喷雾吸入，每次13 mL，每日23次；气管滴入：急救时以5溶液经气管插管或直接滴入气管，每次12 mL，每日26次；气管注入：急救时以5溶液用注射器从气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔，每次婴儿0.5 mL，儿童1 mL。口服祛痰：每次100 mg，每日24次，依年龄酌情增减。用于对乙酰氨基酚中毒症时，在中毒后1012 h用药最有效，口服：起始 140 mg/kg，然后每次 70 mg/kg，共用17次。病情严重可将药物溶于5葡萄糖注射液
12、200 mL内静脉给药。祛痰药的用药建议：宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣。祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。2镇咳药常用的镇咳药根据作用部位可分两大类：（1）中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用，如右美沙芬、可待因、喷托维林，多用于无痰的干咳。（2）周围性镇咳药：为抑制咳嗽反射弧感受器、传入神经、传出神经、效应器的任何一个环节而止咳的药物，如甘草硫浸膏等。右美沙芬、可待因是目前临床上最常用的两种镇咳药，常与祛痰药或第一代抗组胺药组成复方制剂。2.1右美沙
13、芬中枢性镇咳药，常用其氢溴酸盐，通过抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用，因其没有成瘾性，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一8。右美沙芬镇咳作用与可待因相似或稍强，10 mg右美沙芬相当于15 mg可待因的镇咳作用9。其治疗量不抑制呼吸，宜长期服用无成瘾性。右美沙芬如果组方合理、小剂量用药，作为镇咳剂是安全的，但其滥用则可导致脑损伤、意识丧失、心脏异常跳动甚至死亡等严重不良事件。因此，美国食品药品管理局（FDA）2005年警告公众切勿滥用右美沙芬。右美沙芬主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽，不推荐用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽。右美沙芬仅有镇咳作用，使用时应注意引起咳嗽的原因，用
14、药1周如症状不缓解，须进一步查明病因。右美沙芬可产生副反应为头晕和胃肠功能紊乱。与可待因相似，它可引起敏感个体的组胺释放，通常剂量时，其毒性作用较低。然而高剂量时，右美沙芬可导致中枢神经系统抑制。有2例儿童的不良反应报告，其症状为共济失调、眼球震颤和意识紊乱，2例均未出现呼吸衰竭，尽管这两例的用药剂量为常规推荐的912倍10。该药与氟西汀、派罗西汀合用，可加重其不良反应。与其他中枢神经系统抑制药合用，可增强中枢抑制作用。与阿片受体拮抗443Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun.2009 Vol.24 No.6剂合用，可出现戒断综合征。儿童常规口
15、服剂量：612岁，每次510 mg，每日34次。2.2可待因（甲基吗啡）中枢麻醉性镇咳药，常用其磷酸盐，能直接抑制延髓咳嗽中枢，同时也有镇痛作用。口服吸收快速而完全，镇咳持续时间为46 h。临床用于缓解各种原因引起的剧烈干咳，尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳。与安慰剂比较，可待因在治疗慢性支气管炎或COPD时可降低4060的咳嗽次数，但对急性上呼吸道感染引起的咳嗽效果欠佳11。较常见的不良反应为心理变态或幻想；心率增快或减慢，心律异常；有轻微的呼吸抑制作用、欣快感和成瘾性。少见的不良反应为耳鸣、震颤、皮肤搔痒、荨麻疹或血管神经水肿等变态反应。大剂量可致惊厥。痰多患儿禁用，因其能抑制咳嗽反射，使大量
16、痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。支气管哮喘、急腹症、颅脑外伤或颅内病变等慎用。与其他吗啡类药合用可加重中枢性呼吸抑制，与肌肉松弛剂合用，呼吸抑制较为明显。2.3福尔可定福尔可定是类似于可待因的中枢性镇咳药，易经消化道吸收，并能自由透过血脑屏障。主要作用于中枢神经系统抑制咳嗽反射；也可直接作用于延髓的咳嗽中枢，选择性地抑制咳嗽；同时也具有镇静和极弱的镇痛作用。主要用于干咳。国外资料显示，其中枢镇咳作用与可待因相似，因其在体内不转化为吗啡，成瘾性极小，故比可待因更安全。其副反应罕见，主要为头晕和胃肠道功能紊乱（如恶心或呕吐），偶见便秘、嗜睡、兴奋、共济失调和呼吸抑制等不良反应12-13。儿童口服剂量：6个月至2岁，每次2.5 mg；26岁，每次5 mg；6岁以上，每次10 mg，每日3次。镇咳药的用药建议：儿童一般应少用镇咳药，多痰或肺淤血患儿应禁用。少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸的患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制、谨慎应用。儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。儿童使用镇咳药37 d若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊。3鼻减充血剂鼻减充血剂药
