1、武警重庆市总队医院医患沟通书患者姓名：聂刚 性别：男 年龄：31岁 科别：普外 ID号：285427 告知内容：作为大型综合医院医务工作者，我们以患者客观病情为依据，以目前医学界通行的诊疗技术规范为准则，采用尽量通俗易懂的语言与您进行如下必要的沟通，让您及时了解病情及治疗情况，以便取得您的信任与配合。提示部分：经过入院时病史询问、必要的体格检查和辅助检查后，对患者病情已初步了解，现就以下情况与您沟通：入院初步诊断：腹痛待查：1、急性弥漫性腹膜炎；2、消化道穿孔诊断治疗方案（结合我院现有诊疗水平）：完善术前检查，急诊行剖腹探查。病情可能出现的转归情况：好转或术后复发等。需要患者或亲属配合及理解的
2、事项：积极配合诊治，保证费用。 同时应当认识到，医学是一门科学，还有许多未被认识的领域有待探索，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的效果，所以在入院后的诊疗过程中，我们医务工作者将竭尽最大努力明确病情，采用科学合理的治疗方案让您尽早康复出院。并且，对出现的病情变化及调整的治疗方案我们将随时与您沟通，以取得您的理解与配合。经过以上沟通后，患者或亲属已对病情及治疗方案初步了解，并愿意配合诊断及治疗。医务人员签字： 程财 患者签字：亲属签字：2010年12月13日 2010年12月13日武警重庆总队医院手术同意书285427 患者姓名：聂刚 性别：男性 年龄：31
3、岁 科别：普外 ID号：过敏史：1、麻醉药品过敏史： 无 2、其它药品过敏史： 无 术前检查：心电图、胸片、腹部平片、凝血分析、三大常规等术前诊断：腹痛待查：1.急性弥漫性腹膜炎；2.消化道穿孔拟行手术名称：剖腹探查术。手术目的：明确诊断，去除病变。手术适应证：目前根据病史体征辅助检查，诊断急性弥漫性腹膜炎明确，有手术指征。手术禁忌证：无绝对手术禁忌。手术方案：剖腹探查术，根据术中情况做具体处理。告知内容：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的风险。有些风险是医护人员和现代医学知识无法预见
4、、防范和避免的医疗意外；有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。而且任何手术和方案都不能保证其结果和疗效。作为患者及家属有权知道手术的性质、目的以及手术的高风险性，也有权同意或拒绝任何拟定的手术方案。手术可能出现的意外和危险性:1.麻醉意外，药物过敏，术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；2.手术方式视术中情况而定：（1）如系胃十二指肠溃疡穿孔，则仅行穿孔修补术。（2）如系胃肠肿瘤所致穿孔，则先行穿孔修补术，术后再根据患者情况决定行根治术或扩大根治术，甚至姑息性手术。（3）如系其它空腔脏器穿孔（如阑尾、胆囊等），需根据术中情况决定具体手术方式。（4）如系肠结核等疾病所致穿孔，则行
5、肠切除术和肠吻合术；（5）如系大肠病变所致穿孔，则仅行造瘘术，术后根据具体情况考虑是否二期还纳。3.术中、术后出血可能。4.术后穿孔修补处再次穿孔可能；5.术后有感染的可能，如：腹腔内感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等；6. 术后营养不良、水电解质紊乱、酸碱失衡，肺不张、心律紊乱等危及生命；7. 术后可能出现肠粘连、肠梗阻、肠瘘，下肢深静脉血栓形成等；8术后出现营养障碍，贫血，胆汁反流性胃炎及倾倒综合症等可能；9. 术后可能出现吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄；10.术后可能出现造瘘口缺血、坏死、回缩、造瘘口旁疝等；11.如为胃肠肿瘤所致，则术后可能出现肿瘤复发，甚至远处转移；12.其它不可
6、预料的意外情况。我们将以良好的医德医术为患者施行手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情变化，出现问题及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。术中如有紧急或事先没有预料到的情况发生，将及时与家属取得联系，根据出现的情况可能将施行不同的或进一步的方案。患者陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。经程财医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其他不良后果。本人已经了解手术的目的、注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。另外，本人授权患者近亲属/监护人为我的委托代理人，当我处于昏迷或麻醉状态时，如发生术前没有预料到的情况，医师所实施的医疗措施必须经我的委托人签字同意后才能进行。但为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的紧急医疗措施。患者本人意见： 患者本人签字：患者授权的代理人签字：患者近亲属/监护人意见： 患者近亲属/监护人签字：与患者关系：医师签字：程财2010年12月13日01时30分注：患者为完全行为能力人时由患者本人签字；患者为无行为能力人或者限制行为能力人时，由其监护人签字；患者处于昏迷或者麻醉状态时，由患者授权的人签字。
