1、山西煤矿平安培训中心 2023年5月13日4时40分左右，山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部在XX省万国黄金股份西岔金矿2号竖井实施生产勘探施工作业时，发生一起较大起重伤害事故，造成井下作业人员3人死亡、2人受伤。事故发生后，企业瞒报，经群众举报后核实，直接经济损失550万元。事故核实后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，相关领导分别作出重要批示，对做好事故调查处理、核查瞒报责任和加强平安生产工作等提出了明确要求。省平安监管局及时派出工作组督办并指导地方开展事故调查工作。6月9日，XX市政府依法成立了由副秘书长费静美为组长，市平安监管局、市监察局、市总工会、市公安局和XX县区人民政府有关
2、负责同志参加的“513事故调查组（以下简称事故调查组），邀请XX市人民检察院派员参加事故调查工作。聘请了有关专家成立专家组，协助事故调查。事故调查组坚持“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原那么，经过勘查现场和设备、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下： 一、根本情况 （一）发包单位概况。XX省万国黄金股份（原XX县区利源黄金有限责任公司），位于XX县区鸭江路民桥南街31号，法定代表人崔玉果。企业性质：股份制公司。注
3、册资本：玖佰万元。经营范围：金矿地下开采、选矿。该公司下辖金厂沟金矿和西岔金矿。其中西岔金矿开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模： 3.30万吨/年；采矿证有效期至2023年7月；平安生产许可证有效期至2023年4月。 （二）承包单位概况。山东黄金集团建设工程，位于XX省烟台经济开发区泰山路118号，法定代表人李智强。企业性质：有限责任公司。注册资本：贰仟零壹拾万元。经营范围：矿山工程、房屋建筑工程、装饰装修工程、机电设备安装工程的施工；建筑及装饰材料、机械设备、铝合金材料、钢材销售；矿山机械设备制造。矿山工程施工总承包二级资质。建筑施工平安生产许可证有效期至2023年5月，非煤矿矿产
4、资源采掘施工单位平安生产许可证有效期至2023年5月。 （三）工程立项备案情况。2023年3月，受XX县区利源黄金有限责任公司委托，长春黄金设计院完成XX县区利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井工程可行性研究报告、XX县区利源黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计说明书编制，2023年3月7日，XX县区利源黄金有限责任公司向XX市黄金局提出工程立项申请，市黄金局研究同意后于3月16日上报XX省黄金局，省黄金局于2023年3月29日作出关于XX县区利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井工程准予备案的通知。2023年3月，受XX省万国黄金股份委托，长春黄金设计院完成XX县区利源
5、黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计编制。2023年5月14日，XX省国土资源厅组织专家对XX省地矿勘察设计研究院编制的XX省XX县区西岔金矿生产勘探实施方案进行了审查并形成审查意见；5月27日，XX省国土资源厅出具符合生产勘探有关规定同意予以备案的证明。2023年5月，受XX省万国黄金股份委托，中钢研科技集团吉林工程技术完成XX省XX县区西岔金矿生产勘探实施方案平安专篇编制，未到属地安监部门备案。 （四）工程合同情况。山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部以报价方式取得XX省万国黄金股份西岔金矿2号竖井掘砌工程承包权。工程合同价款为202340.00万元。2023年7月日，由XX省万
6、国黄金股份副总经理李兴武与山东黄金集团建设工程委托代理人李治虎签署建设工程施工合同、建筑安装施工平安生产管理协议，XX省万国黄金股份副总经理刘长安与工程施工现场负责人明晶签订平安生产责任状。 （五）工程施工及违法违规情况。按照有关规定，企业的生产勘探工程，应在完成工程可行性研究、立项核准备案、勘探实施方案审核备案、勘探工程方案设计审查、勘探实施方案平安专篇评审及备案和办理占用林地、土地以及法律法规规定的相关审批手续后，才能开始施工。经调查核实，发包单位XX省万国黄金股份在只办理了工程可研、立项备案而未办理其余相关手续、承包单位山东黄金集团建设工程未实际向其吉林磐石劲龙工程部派出工程技术人员和管
7、理人员的情况下，采取边施工边办理手续的方式，西岔金矿2号竖井工程于2023年8月开始施工，违反了中华人民共和国森林法第十八条；中华人民共和国土地管理法第四十三条、四十四条；XX省矿产资源开发利用保护条例第十四条等相关规定。事故发生时，已形成深度约260米、直径约4.2米的掘砌竖井。事故发生后，该工程施工全部停止。经调查认定，XX省万国黄金股份西岔金矿2号竖井工程，属违法违规施工行为。 二、事故发生经过、救援及善后情况 （一）事故发生经过、抢险救援情况。2023年5月13日4时40分，山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部在XX省万国黄金股份西岔金矿2号竖井掘砌作业过程中，装载毛石的吊桶提升至距
8、井口120米处时，钢丝绳发生断裂，重载吊桶坠落穿过双层吊盘（平安防护棚）落至井底，将在竖井底部作业面运搬作业人员邓尚清、王树刚、李明海、张华成、刘德军5名工人砸伤。工程部现场负责人明晶接到现场作业人员铲车司机林东阳报告后，立即组织人员下井实施救援同时，向发包单位分管平安的副总经理刘长安报告情况，刘长安立即组织人员赶到现场，共同开展事故救援工作。受伤人员张华成、刘德军、邓尚清、李明海、王树刚先后分三批从井下救出后，紧急送往医院抢救。其中邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡，工程部副经理李治虎安排将邓尚清、李明海的尸体送XX市殡仪馆；王树刚在送往医院抢救的途中，行至XX市XX县区金厂岭时死亡
9、，工程部施工队负责人张全军 通知运送王树刚的面包车司机卢国富，让其将死者王树刚的尸体送到XX县区殡仪馆。另外两名伤者张华成、刘德军在XX市中心医院救治后，转至XX县区博仁医院继续接受治疗。 （二）善后处理情况。山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部，在事故发生后，能积极开展伤员救治、遇难矿工家属安抚和赔偿工作，遇难矿工善后事宜于5月17日全部处理完毕。2名伤者（骨折）经医院治疗后，还在康复之中。 三、事故瞒报及核查情况 （一）瞒报事故过程。事故发生后，在井口附近作业的工程部铲车司机林东阳首先发现只有提升钢丝绳上来了而没有看见吊桶，意识到可能出事了，马上向施工现场负责人明晶报告，明晶立即分别向发
10、包单位分管平安的副总经理刘长安、发包方工程工程负责人王宝亭、工程部副经理李治虎报告情况。刘长安立即组织人员开展救援的同时，打 分别向发包方总经理崔玉果、副总经理李兴武报告，崔玉果接报后，立即从XX县区赶往事故现场。崔玉果赶到现场后，受伤人员均已送走，半小时后崔玉果因公司原定有事去往XX市。李治虎接到明晶事故报告后，立即通知在XX县区的工程部施工队负责人张全军，让其赶到XX县区负责接应伤者王树刚，自己在XX市负责伤者邓尚清、李明海救治，邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡。由于火化尸体需要死亡证明，5月14日李治虎 求助在长春出差的崔玉果，崔玉果向XX县区公安局谎称事故已经上报，请XX县区
11、公安局派人进行尸检，XX县区公安局派法医对死者邓尚清、李明海进行了尸检并出具死亡鉴定，在和死者家属私下协商达成赔偿协议后，邓尚清和李明海尸体分别于17日、16日在XX市殡仪馆火化。5月13日，死者王树刚的尸体被张全军安排送到XX县区殡仪馆存放，等待死者家属协商赔偿等善后事宜。5月17日，张全军通过私下向死者家属赔偿和磐石劲龙矿山工程出具的王树刚工伤死亡证明方式，在XX县区殡仪馆将王树刚尸体火化。为逃避事故查处，承包单位工程部工作人员向建设单位有关人员报告事故情况，而未按照双方签订的建筑安装施工平安生产管理协议约定，履行事故报告义务，分别由李治虎在XX市、张全军在XX县区负责处理死者善后及尸体火
12、化。发包单位在接到施工单位报告后，为缩小事故对企业的影响，崔玉果考虑到XX县区有上访事件特殊情况，怕给政府添乱，未按规定向属地有关部门报告。且协助承包单位火化尸体，隐瞒了事故。承包单位及发包单位虽然隐瞒了事故，但对受伤人员积极施救，未贻误事故抢救。 （二）事故核查情况。5月29日，XX县区平安监管局接到群众反映后，及时向XX县区政府主要领导汇报相关情况，XX县区人民政府立即组织相关部门进行情况核查，经查情况属实。6月7日，XX市平安监管局接到XX县区核查情况报告后及时上报省平安监管局。6月9日，省安委会办公室向XX市政府送达了XX省较大生产平安事故查处挂牌督办通知书，责成XX市人民政府调查处理
13、集安“5.13事故。经XX市人民政府“5.13事故调查组进一步调查，查证企业隐瞒事故属实。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况。事故造成3人死亡，2人受伤，企业用工形式均为合同工。其中：死亡人员：邓尚清，男，45岁，XX省XX县区军店乡茅坪村人；李明海，男，52岁，XX省XX县区桥上乡木瓜村人；王树刚，男，34岁，XX省XX县区桥上乡鱼鳃村人。受伤人员：张华成，男，51岁，XX省XX县区桥上乡木瓜村人；刘德军，男，26岁，XX省XX县区桥上乡木瓜村人。 （二）直接经济损失情况。事故直接经济损失550万元。其中：人员伤亡支出及财产损失费用合计20万元；死者赔偿费用220
14、23万元；事故罚款320万元。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因。事故调查组聘请的矿山机械专家组经勘验现场、设备及断裂的钢丝绳和对钢丝绳取样检测报告分析，结合询问相关人员，综合分析认定事故的直接原因为：“钢丝绳断裂部位是接近吊桶4至5米位置，该区段钢丝绳提升作业中，受保护伞钢管滑套磨损，致使该区段钢丝绳平安系数下降，在刮碰吊桶外力增加作用下，发生断裂，导致事故发生。 （二）间接原因。 1、提升绞车钢丝绳未按规定在使用前进行检测，在使用过程中未按规定进行日常检查和有效的保养及维护。 2、承包单位劳动组织不合理、作业现场平安管理混乱，未按规定委派有资质的工程技术及相关管理人员对施工作业
15、现场实施有效的监督管理，平安生产责任制未得到落实。 3、承包单位未制定并实施平安生产隐患排查治理制度，未能及时发现并消除平安隐患。 4、发包单位相关职能部门缺乏对外来施工企业的有效管理和监督检查。 5、发包单位在对工程施工合同和平安管理协议签订、施工组织设计审查、施工企业管理人员进驻、施工人员资质等审查把关方面，存在严重违规行为和明显管理缺陷。 6、发包单位在工程备案、审批等相关手续不健全的情况下违法违规开工，造成监管缺失。 （三）事故性质。经调查认定，“5.13起重伤害事故，是一起企业瞒报的较大生产平安责任事故。 六、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议 （一）对有关责任人员的处理建议： 1、明晶，山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部施工现场负责人，负责施工现场的生产和平安管理工作，对危险性较大设备缺乏有效的管理，平安隐患未及时发现并消除，对于施工设备未按有关规定做好维修和保养工作，设备检修、维护、保养不当且带病运行导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议依法撤销其与平安生产有关的职业资格、岗位证书，移交司法机关依法追究其刑事责任。 2、张全军，山东黄金集团建设工程吉林磐石劲龙工程部施工队负责人，在施工方未向工程部派驻工程技术人员和管理人员情况下，组织人员从事施工作业，对作业现场管理及危险性较大设备，缺乏有效的平安检查和保养维护，对事故发生负有主要责任并参与瞒报事故，建
