1、高血压与糖尿病患者高血压与糖尿病患者 微量白蛋白尿的筛查干预微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识中国专家共识 共识共识目录目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4 调脂治疗调脂治疗 6.临床建议临床建议 共识共识 目的和背景目的和背景 目的：目的：为增进广大医生对为增进广
2、大医生对MAU检测与干预重要性的检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志中华高血压杂志 2011年年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，征询征询1000多名临床医生意见。多名临床医生意见。2012年年5月定稿月定稿 共识编委会成员共识编委会成员 专家委员会主席：专家委员会主席：
3、孙宁玲孙宁玲、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬林善锬 共识专家组成员共识专家组成员（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈鲁原、陈晓平、党爱民、陈晓平、党爱民、冯颖青、冯颖青、高高 妍、管庆波、妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、郭艺芳、胡仁明、胡仁明、李李 航、李航、李 焱、焱、林善锬、卢新政、林善锬、卢新政、马淑梅、马淑梅、潘长玉、潘长玉、彭永德、彭永德、史史 伟、伟、孙根义、孙宁玲、孙根义、孙宁玲、童南伟、童南伟、万建新、万建新、王继光、王继光、王宁夫、王宁夫、魏魏 盟、吴平生、谢良地、盟、吴平生、谢良地、严晓伟、严晓伟、杨文英、杨文英、袁伟杰、袁伟杰、曾正陪、张新军、曾正陪
4、、张新军、赵明辉、赵明辉、祝之明祝之明 执执 笔：笔：郭艺芳郭艺芳、胡仁明、胡仁明、袁伟杰袁伟杰、郭晓蕙、郭晓蕙、林善锬、林善锬、孙宁玲孙宁玲 类别类别 点收集点收集 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小时收集小时收集 24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集 8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿 30 30 20 微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-300 30-300 20-200 大量蛋白尿大量蛋白尿 300 300 200 蛋白尿定义蛋白尿定义 Diabetes Care,2009;32(SUPPL
5、 1):s1-s98 AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154 MAU中国流行病学现状中国流行病学现状 中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率检出率为为43%中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-
6、188 Diabetologia,2005,48(1):17-26 Kidney Int,2006,69(11),2057-2063.中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究：检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加 0%10%20%30%40%50%微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿蛋白尿总异常率蛋白尿总异常率=180/110 mmHg我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8%其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%中华高血压杂志中华
7、高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（白蛋白尿检出率（%）中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究：伴有糖代谢异常的伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高患者尿蛋白检出率更高 73.7%17.4%8.9%67.4%21.4%11.2%57.6%21.5%20.9%0%10%20%30%40%50%60%70%80%尿蛋白阴性尿蛋白阴性微量蛋白尿微量蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿糖代谢正常糖代谢正常IFG/+IGTDM随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升 中华高血压杂志中华高血压杂志,2010
8、,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（白蛋白尿检出率（%）MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压糖尿病高血压糖尿病 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD 终末期肾病终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应激发炎症反应 启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿形成蛋白尿 肾小球硬化肾小球硬化 全身血管 通透性增加 微血管 通透性增加 Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885 RAS过度激活 运动后微量
9、白蛋白尿(MAU)DM5年 5-10年 高灌注、高滤过期 DM25年 50%5-10年 MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志是糖尿病肾病最早且可逆性标志 012345601234大血管事件大血管事件 心血管死亡心血管死亡 Macro Micro Normo GFR 60 GFR 60-89 GFR 90 GFR 90 GFR 60 GFR 60-89 GFR 90 Macro Micro Normo Hazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hyperte
10、nsion.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(ccs-line)1.2 1.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.0 1.2*2.0*3.2*2.9 2.0*1.0*1.2 2.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究研究:MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病
11、患者 大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关 Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8 随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，应患者，应该每年检查尿白蛋白排泄该每年检查尿白蛋白排泄率率 建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同
12、时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿 2011年美国高血压协会年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 MAU作为诊断工具的价值被低估作为诊断工具的价值被低估 4248540204060 欧洲欧洲5国国1700名医生名医生 对于高血压患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例 全科全科 心内科心内科 内分泌科内分泌科 ESH Presentatio
13、n Wu A Y T,et al.Singapore Med J 2009;50(10):976-981 新加坡新加坡735名全科医生名全科医生 48.5医生对于高血压患者医生对于高血压患者 几乎不测定几乎不测定MAU 共识共识目录目录 引言引言 1.MAU的定义的定义 2.MAU的流行病学特征的流行病学特征 3.MAU的临床意义的临床意义 4.MAU的检测方法的检测方法 5.MAU的治疗的治疗 5.1 治疗原则治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗的药物治疗 5.3.1 控制控制MAU 5.3.2 降压治疗降压治疗 5.3.3 降糖治疗降糖治疗 5.3.4
14、 调脂治疗调脂治疗 6.临床建议临床建议 积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU都达标都达标 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗原则的治疗原则 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高
15、血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合防治多因素综合防治 Tu ST et al.Arch Intern Med.2010;170(2):155-161 中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险 HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C 40mg/dL(M)27%*35%*28%*MAU发生风险降低发生风险降低 最重要最重要 0 10 20 30 40 50 60 70 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 MAU
16、累计发生率累计发生率 Observation Time,mo 0 个治疗目标达成个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成个治疗目标达成 3个治疗目标达成个治疗目标达成 早期早期 中期中期 终末期终末期 降低糖尿病患者心肾终点事件的关键降低糖尿病患者心肾终点事件的关键 最终目标 治疗靶点 降低降低 血压血压 降低降低 蛋白尿蛋白尿 降低降低 心肾心肾 终点事件终点事件 血压达标是基础血压达标是基础 血压和血压和MAU 双达标是关键双达标是关键 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点事件心肾终点事件 1.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30 mg)2.在患者耐受的情况下，努力使在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平 经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可
