药品经营许可证变更申 请 表填表单位: (盖章)填表日期: 年 月 日填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；五、本表一式二份（所附材料一份）。市食品药品监督管理局一份、申请企业一份；六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称 许可证编号经济性质 法定代表人 SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址仓库地址 经营范围申请人 联系电话被委托人 联系电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址： 变更为： 增加 减少仓库 7、经营范围： 增加 注销 8、经济性质变更为： 9、隶属单位变更为： 注销10、其他：变更所附材料名称：（盖章）年 月 日经 办 人处室负责人年 月 日年 月 日市局审批意见： （盖章）年 月 日
