1、饶克勤谈我国公立医院改革的顶层设计 文野 McKinsey China|三月 5, 2023|医药| 麦肯锡季刊中文版饶克勤简介教授、博士生导师。教育背景毕业于同济医科大学获医学学士、公共卫生硕士。美国霍普金斯大学公共卫生学院博士后、哈佛大学公共卫生学院客座研究员。工作经历现任中华医学会党委书记，兼任国务院医改专家咨询委员会委员、国务院信息化专家咨询委员会委员、卫生部卫生政策专家委员会委员、卫生部疾病预防控制专家委员会副主任委员、中国卫生信息学会副会长、上海交大中国医院开展研究院院长等职务。主要从事生物统计、流行病学、卫生经济学、卫生信息、公共卫生管理和卫生政策研究。其他情况担任国家“八五至“
2、十一五多项科技重大攻关课题负责人主持屡次国家卫生效劳研究、国家卫生信息化建设项目出版12部学术专著，国内外发表学术论文100多篇。我国医改即将进入第四个年头，取得的成绩有目共睹，特别是在医保覆盖的扩大、根底设施建设等诸多方面，但公立医院改革可谓挑战重重。有人说，改革进入深水 区，意味着“没有石头可以摸了，公立医院改革的难度可想而知。近年来，我国在17个城市进行公立医院改革试点，在诸多方面开展了有益探索和实践。但是， 全国层面指导公立医院改革的方针、政策，似乎还缺乏系统性的总体设计和思路。问：公立医院改革已经进入深水区，但难度不可低估，您认为改革的主要症结在哪里？饶克勤：当前，我国公立医院存在的
3、核心问题是什么？“看病难、看病贵只是问题的表象。我国公立 医院的效率低吗？应该说，我国单个公立医院的微观效率是世界最高的，没有哪一个国家的医院每天有如此多的门诊、住院。我国公立医院的自主权小、市场化程度 低吗？我国公立医院哪个不是单位承包、科室承包，哪个没有采用市场机制，有些地方甚至把公立医院股份化了，还说是非营利。现在很多人在谈公立医院改革，但 对“什么是公立医院？、“政府为什么要举办公立医院？这些根本问题的理解并不全面。谈公立医院改革，首先要清楚：什么是公立医院？我国的公立医院到底 怎么了？然后再谈改革。问：非常认同您的观点。解决复杂问题的第一步是要先清晰定义需要解决的根本问题，这是一切研
4、究和分析的根底。在您看来，什么是公立医院？政府为什么要举办公立医院？饶克勤：国际社会认为：公立医院是指政府为实现特定目标而举办的非营利性医院，它是确保医疗卫生效劳的可及性、公平性，增强国民健康的公共政策和制度安排。关键词一个是“非营利，另一个是“公共政策和制度安排。有人认为，政府通过补需方，主导举办医保制度，就不需要举办公立医院了。这是不对的。这与推行住房商品化，但政府还要搞经济适用房、廉租房是一个道理。政 府建立住房公积金制度补需方，可是普通老百姓用公积金买得起商品房吗？政府提供具有公益性的经适房和廉租房来保证百姓根本住房的可及性。世界各国都举办公 立医院，保障国民根本医疗效劳，满足医疗效劳
5、的公益性和特殊性要求。医疗卫生的公益性就是保证老百姓公平得到根本医疗保障的权利。很多人问我，什么是公益性？我给大家举一个熟悉的例子。坐公共汽车，北京市一个乘客乘坐一趟 公共汽车本钱 2元，乘客买票 1元，刷卡只需 0.4元。让利老百姓就是公益，让利多少反映了公益性大小，65岁老年人乘坐公交车免费，就是福利。医疗卫生的特殊性是说在医疗卫生领域，市场机制是失灵的。为什么？根源在于疾病的不确定性和医患双方信息的不对称性。患者得什么病、什么时候得病、严重程 度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术？患者没有能力判断，只能求医，医生是患者各种消费的决策者。医疗效劳不能作为传统意义上的商品，完全交给市场这
6、只无形的手去调控。即使在兴旺国家，也没有哪个国家把医疗效劳完全交给市场。实际上是，公立医院作为载体，将具有公益性的医疗卫生效劳提供应社会。问：确实是这样，政府的责任除了调控好市场经济的局部，还有很关键的另一局部是通过税收，弥补和克服市场失灵的领域，如教育、科研、医疗等。那您认为中国的公立医院存在哪些本质问题？饶克勤：中国的公立医院存在4个最本质的问题。第一，政府职责缺位。政府出资把公立医院盖起来了，主要购置装备了，医院如何生存、开展就没人管 了。医院靠自己赚钱给医务人员发工资、维护医院运转。有些地方干脆把公立医院实行股份制或卖掉，导致出现公立医院的目标与社会目标相冲突。目前，公立医院 出资人或
7、举办主体虚拟化或缺位，公立医院回归公益性的责任主体不明确。第二，鼓励机制扭曲。现在公立医院实施按项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩。一些医院为了生存开展，通过诱导和过度医疗，如大处方、过度检查来得到更多的经济利益，从而加剧了利益和目标的冲突，导致从业人员行为扭曲，导致医患关系的紧张，并在一定程度上形成惯性。第三，规制监管缺失。规制缺乏、监管不力,加上不适当付费方式和鼓励机制导致的不良行为以及不良 社会环境混乱药品市场和潜规那么，进一步加剧了上述矛盾。比方长期以来“三素一汤抗生素、激素、维生素和输液的滥用问题异常严重。规制与监管是克 服和矫正市场失灵，保证医疗行为，保证人民群
8、众医疗安全的重要手段。第四，资源配置失衡。医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院，基层医疗机构萎缩，各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性。需要说明的是，实际上我国公立医院面临的本质问题与其他国家几乎都不一样。英国公立医院主要是积极性不高、缺乏效率，欧美各国主要面临医疗费用上涨过快和医疗质量问题。要认真研究和清楚把握我国公立医院存在的本质问题，才能有的放矢，而不是简单照搬国际经验。问：在医疗卫生领域，各个国家虽然应用各自不同的模式，但归纳起来，有几个比拟突出的共同点。一是政府的职责清晰，对于公益性的医院，政府是出资人，保证公益性；对于营利性医院，政府起到政策调控和监管作用。二是支付方式多数采用按病种
9、付费或按人头 付费多见于初级保健体系，既保证在宏观层面控制费用，又保证在微观层面调动医院、医生的积极性。三是监管有明确的资质标准和临床路径定义，保证医疗质 量和标准性。这几点和您谈到的 4个本质问题吻合度是很高的。那么，针对我国公立医院现存的问题，改革的根本出发点是怎样的？饶克勤：我个人认为，我国公立医院改革实际上是宏观和微观两个层面上的问题。宏观层面要研究解决 的问题是如何建立一套符合我国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排，实际就是公立医院改革的顶层设计问题。微观层面要解决的问题是，在政府治理下，如何提高医院的内部管理和运营绩效。目前，我国公立医院改革还处在试点阶段。国家确定17个试点城
10、市和各省确定试点单位，围绕上下联动、内增活力、外加推力的原那么，积极探索管办分开、政事分 开、医药分开、法人治理结构、补偿机制、内部管理机制等方面改革。尤其在优化诊疗流程、标准医疗行为，推行便民惠民措施、改善就医环境、推广优质护理、试 行临床路径等方面取得了一定进展。从整体上来看，改革措施在微观层面推进明显，但在宏观层面举步艰难。所以说，公立医院改革的顶层设计、体制机制创新提到桌面上来了。问：政府在举办、管理公立医院时，宏观的制度安排或者顶层设计的内涵是什么？饶克勤：政府举办和管理公立医院的方法，也就是顶层设计的内涵有五大重点：筹资、支付、组织、监管和医患关系。第一，明确公立医院的举办主体，建
11、立可持续的筹资体系。公立医院举办主体既是出资人，也是公立医院实现公益性的责任主体。公立医院是政府实现公共医疗卫生公益性的载体。明确举办主体和公立医院的关系，“管办才能别离。有人认为公立医院的所有权、举 办主体都是政府，不存在主体“缺失问题。实际上，政府办医职责分散在多个部门，谁是公益性的责任主体不够明确，导致举办主体或出资人“虚化。公立医院 资金来源碎片化，筹资渠道多样，各部门缺乏协调，随意性强，未能成为有机整体。如果财政不拿钱，医保不报销，最终兜底的只能是人民群众。我经常调侃，现在 医院不是“公立医院，是“人民医院。北京市成立“医院管理局，由财政、医保、发改、物价、民政、教育等多部门参与，明
12、确其公立医院出资人地位、承当 公益性的责任主体，是一个有益尝试。第二，加快支付方式改革，建立科学的支付制度。支付制度是标准医疗行为、控制医疗费用，建立医疗机构鼓励机制和约束机制的关键。目前，我国实施按项目、按药品加成付费，在市场条件下只能鼓励多开药、多开检查，诱导或过度医疗。国际上常见的总额控制、按人头、按病种付费的方式，值得借鉴。公立医院改革有三条路径。第一条路径是在总额预算根底上，通过完善财政筹资职能达成目的。财政投入与业务收入是1 4的关系，明确财政补助额，增加医院净收入，消除医院对“多开药、多做检查的依赖。通过解决财政投入缺乏，消除医疗费用中的浪费。这条途径需以第三条途 径的技术思路为
13、根底，否那么会演变成财政负担忧虑。陕西省子长县是按此进行试点。第二条路径是在总额预算根底上，调整现行的收费标准，提高医务人员劳务、常规检查项目等必需项目的收费标准，适当降低高新检查收费和取消药品加成，适度增加业务收益率，以减少不必要的浪费。这条途径在上海试点，控费效果较好。第三条路径是在总额预算根底上，改变按项目付费为按效劳单元、按病种付费。从北京的试点经验来看，对业务收入总额、就诊单元如每次门急诊和住院床日收费) 或病种实行定额，且规定结余留用，迫使医院主动降低本钱，提高收益率，少开药少开贵药、少检查少做高精尖新检查。他山之石：英国公立医院支付方式改革麦肯锡全程参与并支持了英国的医改。202
14、3年之前，英国也同样面临过医疗支出急剧膨胀的问题。当时政府针对医院系统的改革举措是，对于符合一定资质的医院，拨给固定的预算，给予医院支配预算、开展医疗健康工作的自主权，而医院对当地民众的健康状况负责，并可以保存预算盈余，继续投资。改革5年之后，医院的效劳质量明显提升，医疗支出的增长也得到了控制。第三，加快卫生系统组织变革，建立有序的医疗体系。现在我国医疗效劳体系呈现畸形的“倒三角， 越到大医院越综合，资源越集中，患者也越集中，大医院门庭假设市，小医院门可罗雀，没有形成标准的就医流程。组织变革的重点就是加强基层的效劳水平，建立转 诊制度，让患者首诊在基层，小病在基层，康复在基层，促成“正三角。目
15、前，上海市的“医联体是在加快组织变革上进行的有益尝试。“医联体是以三级医院为龙头，带动二级医院、社区医院组成的非独立法人组织。医保基金对“医联体进行总额预算，总指标由集团医院统一掌握，内部调控。与“医联体签约的居 民将得到双向转诊的便利。这些举措促进了集团内“小病在社区、康复回社区利益机制的形成。第四，加快政府职能转变，建立标准的监管体系。政府监管实现两个目的：一是实现政策目标，确保提供医疗效劳的可及性及公益性；二是实现管理机制，确保医疗效劳过程的质量、安全和绩效。政府对公立医院监管作用表现在3个方面：一是矫正和弥补市场失灵； 二是确保医疗效劳老实和公开，建立医患双方的责、权、利；三是促进医疗
16、可及性，改善健康公平。目前，我国对于公立医院不是“监管过度，而是“监管缺位，该管的没有管或没有管好，不该管的管了一大堆。目前，要加快出台和实施“诊疗标准和“临床路径，提高医疗质量、用药安全，标准医疗行为等。第五，加强职业精神教育，建立良好的医患关系。医疗效劳本身存在着不确定性，风险高。除了加强医 生职业精神教育，重要的是建立良好医患关系的体制机制。有3个方面需要加强：一是医疗过失、事故的防范机制；二是医疗纠纷、医患矛盾的协调机制；三是和谐 医患关系的政策环境。目前，医疗纠纷85%是起源于医疗过失和事故。在美国，住院患者中医疗过失发生率为8% 10%，如果这个概率发生在我国，就意味着一年1500万例，每天4万例的医疗过失。即使有良好的防范机制，也不能排除不发生，必须建立风险分摊机制。机 动车保险是一个很好的例子。前几年
