1、点评表1 血液制品药物医嘱点评表点评人： 医嘱医师： 填表时间： 年 月 日医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：静脉滴注；静脉推注；肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：妊娠期妇女；哺乳期妇女；儿童；老年患者；其他其他药品：用药点评（内适宜划“”，不适宜划“x”或划“”进行选择）处方书写适应证给药途径剂量给药频次溶媒用药不适宜情况：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或有不良相互作用的；其他，注明：备注登记日期：
2、处方科室：处方医师：药师签名：点评表2 血液制品不合理处方统计表医疗机构名称: 处方日期: 年 月 统计人：序号问题代码存在问题门诊急诊1不规范处方1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的21-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的31-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的51-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的61-6未使用药品规范名称开具处方的71-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的81
3、-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的91-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的101-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的111-11单张门急诊处方超过五种药品的121-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的小计113用药不适宜处方2-1适应证不适宜的；142-2遴选药品不适宜的；152-3药品剂型或给药途径不适宜的；162-4用法、用量不适宜的；172-5联合用药不适宜或有配伍禁忌；182-6重复给药；192-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；202-8其它，注明：小计2总数/张点评总数/张不合理数/张不合理比例(%)
