1、陕西省血液透析质量控制中心督查内容和要求（草稿）督查医院： 当前透析病人数： 透析机总数： 透析机实际使用数： 得分：督查项目督查要求督查内容及方法督查结果及分值扣分一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业医生：主治及以上人员有血液净化资质护士：血液净化资质技师：20台以上专职1人，不足20台须有兼职工程技术人员2、复用人员护士技术员其他人员3、复用人员是否经过培训是否4、配置透析液人员要求由经过培训的血透室护士或技术员实施做好配置记录，并有专人核查登记5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书（根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者）有无不完
2、整二、透析室布局6、血透室布局应符合卫生部血液净化标准操作规程血透室空间布局要求布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立布局基本合理，需改进布局不合理，需整改三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范7、血透室感染控制基本设施要求治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备完善不完善无三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范复用间应设置洗眼器、洗手池/工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者感染患者使用的设备和物品应有标识医废暂存符合要
3、求8、经血传播疾病检测首次透析患者透析前检测肝炎（乙肝、丙肝）病毒标志物透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体透析患者每年复查HIV、梅毒抗体9、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行分区不分区、分机器不分区、不分机器，两班之间机器消毒不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒三、血液净化室（中心）感染控制管理及规范10、透析治疗过程须符合消毒隔离规范基本要求工作人员着装及个人保护装置穿戴工作人员手卫
4、生（观察1-2人在接触患者前后、无菌操作前后等的手卫生执行情况）治疗物品转运治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用空气及物体表面消毒医疗废物处理11、透析消耗品使用后处理规范一次性透析器、管路不得复用乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理废弃的血液透析器应直接装入医废袋按感染性废物处理。12、感染控制监测透析室每季度进行工作人员手、物体表面和空气监测使用中的消毒剂（过氧乙酸、含氯消毒剂）每天监测浓度并记录；每季度监测细菌总数每次进行消毒剂残余量检测，有记录开展感染病例的监测，发现院内感染病例24小时之内上报传染病报告四、水处理系统、水质量及透析液
5、质量控制13、 水处理系统的运行及保养每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态做好维护保养记录水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换14、透析用水的水质监测每月一次透析用水细菌学检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口）达标：细菌数未超标达标：细菌数超标，但有原因分析和整改措施，增加采样点后复测合格未达标，且未复测、无原因分析和整改措施未检测达标每三个月一次透析用水内毒素检测记录（须包括两个采样点：1.反渗水出口；2.反渗水回口）15、每年一次化学污染物测定记录达标未达标，且未复测、无原因
6、分析和整改措施未检测16、每周一次软水硬度及游离氯检测记录达标未达标，且无原因分析和整改措施未检测四、水处理系统、水质量及透析液质量控制17、透析液配置室位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源，每班对环境清洁消毒1次浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。有记录每周至少更换1次浓缩液配制桶滤芯每周至少更换或消毒1次容器。消毒后备用容器应干燥保存18、定期检查成分及浓度（每月一次检查记录）19、制剂要求透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取
7、得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制定的标准生产20、配置流程浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间。当天未用完的B液应废弃。21、透析液监测每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口）达标未达标，且未复测、无原因分析和整改措施未检测每三个月一次透析液内毒素检测记录（透析液入口）达标未达标，且无整改措施未检测五、透析器和滤器复用22、一次性透析器（滤器）是否复用有无23、“透析器复用有关不良事件”记录本有无24、可复用透析器（滤器）复用方法人工复用自动复用不复用25、复用透析器（滤器）总血室容积测定记录和破膜实验记录完整不完整无26、复用透析器（滤器）标识患者姓名病历号使
8、用次数复用日期复用时间27、透析器（滤器）复用记录患者姓名性别病案号透析器型号复用日期复用时间五、透析器和滤器复用复用次数复用工作人员签名复用透析器血室容积测定记录复用透析器破膜实验记录28、检查消毒剂标识（标签、有效期、配置者双签名）及卫生部卫生许可批件完整不完整无29、备用透析器（滤器）是否在消毒期内是否30、复用透析器（滤器），每个患者应分开储存是否31、复用室环境布局符合要求基本符合不符合要求32、复用接头每次用完浸泡消毒是否33、防感染接头每次用完浸泡消毒是否六、血液净化设备的维护及保养34、血液透析机维护与保养有相关注册证、生产许可证等每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录）定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒35、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养（半年校对的各种技术参数、维修记录）有相关注册证、生产许可证等每台建立独立的运行档案记录每12个月对机器进行技术安全性检查七、血液净化中心管理规程36、各种医疗、护理制度；病历管理制度（符合中华医学会肾脏病分会制定的透析登记管理要求）；消毒隔离制度；人员培训制度；水处理间制度；库房制度；透析液配置室制度；复用室制度；设备维护制度及各种应急预案制度。符合要求基本符合不符合要求
