1、提高实习期间心脏听诊教学效果的策略陈亮波 何建猷 陈灿 黄石安 陈晓于广东医学院附属医院心内科 广东湛江 524001摘要：分析了目前心脏听诊教学的困难，针对性提出了解决办法。只有激发老师和学生教与学的积极性，不断改善教学方式和方法，充分合理利用现有资源，才能够有效提高实习期间心脏听诊的教学效果。Methods of improving cardiac auscultation during clinical practicesChen Liangbo,He Jianyou,Chen Can，Huang shian.Department of cardiology, affiliated ho
2、spital of guangdong medical college , zhanjian 524001, china.Abstract Difficlties in cardiac auscultation are fully analyzed,measures are introduced accordingly. Only activeness of teaching and learning are provocated, methods of teaching are improved,existent resources are exploited fully and reaso
3、nably,students ablities of cardiac auscultation can be improved.心脏听诊是心内科实习教学的难点和重点1。实习医师在心内科时间短，学习任务重，在短短两周时间，如何有效提高实习医师的听诊能力和技巧，培养学生的自学能力，是摆在带教老师面前的难题。 在临床实习阶段，心脏听诊教学有很多困难，主要表现在以几方面。1、杂音听诊病源减少 随着经济和社会的发展，以往常见的风湿性心脏病患者逐渐减少，冠心病发病率上升，有心脏杂音的患者显著减少2。风湿性心脏病患者大多在出现心力衰竭或栓塞等并发症时才住院治疗，往往在秋冬季节气候变化时出现，有着明显的季节性
4、。此外，先天性心脏病发病率低，病人分散在心脏外科和儿科，在心内科住院病人少。因此，在心内科病房很难拥有足够的可供心脏听诊教学的患者。甚至在某些时间段，整个心内科病房少有可供听诊实习的患者。对实习医师来讲，他们拥有的临床实践机会就大大减少，缺乏对真实心音、额外心音和杂音的直观认识，很难实现理论和实践的结合，阻碍了学生的心脏听诊的掌握和临床经验的积累。2、实习医师基础理论和临床实践能力有待进一步提高 实习医师在大学三年级第一学期学习诊断学时，对心脏杂音进行了系统的学习和实习。由于可供心脏杂音听诊教学的病人减少，更多的学校采用了心肺模拟人进行听诊教学，减少了去医院实习的时间，临床实践经验很少。学生再
5、次有机会接触心脏听诊是在大学四年级第二学期集中见习阶段，前后相隔了近两年时间。大部分学生对心脏听诊的内容已经生疏甚至遗忘。我们今年随机抽查了100名实习前集中见习的临床医学系学生，考查心脏杂音的理论试题和病房心脏听诊各5个，及格率不到50%，优良率仅15%。相比诊断学心脏考核90%以上的合格率，80%以上的优良率，成绩明显下降。面对抽查结果，我们对诊断学教学有了更多的反思。医学教育是需要更多的实践教育，学生也需要更多的实践机会，单纯在实验室是培养不出优秀的毕业生的。3、新时期学生的变化给实习教学带来更大的挑战 现在的学生基本上是80后一代，有着鲜明的时代特点。学生绝大多数是独生子女，从小就是是
6、家里的小太阳，自尊心强，个人主义色彩突出，同时也有很高的学习热情。他们往往对带教老师有很高的期望，但容不得半点委屈，难以接受老师的批评3。与传统的严师出高徒的理念相比，更能接受激励式教育方式，而学习期望和实习现实之间巨大的差距，使实习医师与带教老师产生诸多矛盾和冲突。因此，带教老师常常抱怨学生的基础差，学习主动性不强，不够勤奋；而学生则更多埋怨老师讲解不耐心，对他们关心不够，个别学生甚至向学校主管老师和领导投诉。4、带教老师教学积极性明显不足 在临床实习阶段，大多数教学医院并没有派专人负责，一般由临床医师兼任。随着农村医保的推行，教学医院病人激增，超负荷工作成为常态，工作压力急剧增加。加上现在
7、医患关系紧张，医疗纠纷增多，预防和处理医疗纠纷耗费了临床医师大量的精力。在临床工作重压之下，临床医师自然会减少花在教学上的时间。我们在与实习医师的座谈中，很多学生反映老师对病人和家属解释更多，而对实习医师的提问讲解简单，明显缺乏耐心。临床医师长时间的超负荷工作，很大程度上降低了教学的热情，对教学采取应付式态度，没有时间认真备课，也没有精力探索新的教学方式，教学效果也得不到保证。上述问题的存在给我们实习带教带来了很大的影响，制约了实习医师临床实习效果。因此，如何有效的解决这些问题，是提高实习效果的关键。总结近两年实习带教情况，我们有以下几点体会。1、加强心脏听诊的复习和培训 实习前进行心音听诊的
8、复习和培训，是提高心脏听诊学习效果的前提。可以在实习前，比如集中见习期间，组织学生进行系统的复习，理解并掌握心音、杂音产生的机制。应用心肺模拟人系统，复习心音和杂音的听诊，进一步提高对心音、杂音的感性认识。经过相应的复习和培训，克服学生的对心脏听诊的畏惧心理，增强学生的学习信心。2、指派专人进行心脏听诊教学 要把带教老师从繁重的临床工作中解放出来，以饱满的热情投入到临床带教中去，是提高心脏听诊学习效果的保证。把所有的老师都从繁重的临床工作中解放出来是不现实的，但是指派专人带教是可能的，我们科室的经验也证明这是一个可行的方案。我科从去年起，指派专人进行实习生的管理和带教，带教老师每月轮换一次，避
9、免了教学疲劳，同时也兼顾了临床工作，对科室临床工作影响较少。实行一年来，受到老师和学生的一致好评，取得了很好的效果。这一新的制度，使得带教老师得以从繁琐的临床工作和复杂的医患纠纷中解放出来，能够全身心投入到临床教学中去。因此，带教老师能潜心研究心脏听诊教学，耐心细致的解答学生的问题，把临床教学水平提高到一个新的高度。实行该项新制度后，与前一年相比，出科考核合格率提高10%，优良率提高20%以上，极大提高了实习效果。3、改革教学方式 新时期大学生的新的特点对传统的教学方式改革提出了迫切的要求。80年后一代有着更强的民主和平等精神，有着更多的自主参与的愿望，希望能与老师进行平等的交流和沟通，表现出
10、较强的独立性；但他们对克服困难的信心和准备明显不足，遇到困难容易退缩，又表现出对老师很强的依耐性。因此老师一方面要做学生的大哥哥大姐姐，引导他们学习，参与他们的讨论，做他们的导师和朋友；另一方面要主动了解他们在学习中的困难和要求，及时施以援手，帮助他们走出困境。在具体教学时，尽量避免背书式的讲解和分析，要更多应用多媒体等辅助教学手段，生动形象讲述心脏听诊的机理和特点，给学生更直观的体验；还要结合具体病例，进行针对性的分析，让学生反复实践，提高临床实践能力。4、给学生更多临床实践机会 心脏听诊需要实实在在的临床实践，任何多媒体和心肺模拟人都不能替代。心肺模拟人是目前较好的教学工具，在医学教学中得
11、到了广泛的应用4,5，但目前也存在一些缺点和不足，尤其在心音和杂音听诊方面。首先，心肺模拟人预置音频资源少，缺乏变化；而临床上心脏听诊个体差异大，学生难以将模拟听诊和实际听诊联系起来。其次，杂音的响度缺乏逼真的过渡和变化。再次，用心肺模拟人模拟听诊不能模拟杂音的传导。此外，心肺模拟人听诊声音失真比较严重，特别是在学生加大音量时表现尤其明显。上述问题的存在，影响了模拟人的实际模拟效果，降低了临床应用价值，因此心肺模拟人并不能完全替代临床心脏听诊。实习医师心脏听诊的掌握，仍然需要大量的临床实践。但学生实习完心内科后，少有心脏听诊机会。为此，我们建立了带教老师与和实习组大组长的通报机制，对临床典型的
12、和少见的心音、额外心音及杂音，带教老师通过实习小组组长及时向实习大组长通报，在实习生集中住宿区小黑板上进行提示，使所有的实习医师都得到实习机会。该方法既使学生得到了足够的心脏听诊实习机会，又使心脏听诊的实习时间得到进一步延长，提高了学生的学习兴趣，促进了心脏听诊的教学效果。 总之，要激发老师和学生教与学的积极性，不断改善教学方式和方法，充分合理利用现有资源，才能够有效提高实习期间心脏听诊的教学效果。参考文献1 张桂英 .诊断学课程建设的研究与实践中国现代医学杂志2003，5(13):154155.2.李乾.改变医学教学病人资源相对不足的几点设想.中华医学教 育与实践杂志，2003，6(1)：296.3. 邵爱和. 当代大学生特点与护理临床带教策略. 中华现代临床护理学杂志2007,2(4):360-361.4. 陈亮波，何建猷，陈灿.心肺电脑模拟人在心脏听诊教学中的应用.中国医学教育技术杂志，2008，22（6）：547-549.5.黄云剑,赵景宏,杨惠标.诊断学教学中存在的同题及改进对策.山西医科大学学报，2003,5(6).作者简介陈亮波 男 1972年9月 硕士 讲师 主治医师 广东医学院附属医院 研究方向：心脏听诊教学通讯地址：广东省湛江市广东医学院附属医院心内科二区 524001E-mail:chenliangbo_2008电话：13659701436
