1、XXX中学教职工健康档案 填表说明及注意事项：1.蓝色标注项目不填2.所有 “”选项的，选择时涂成 “”（红色）即可3.过敏史-过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。4.个人病史-填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明疾病的确诊年份。肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、肺癌。5.家族史-指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。6.健康问题目录所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可
2、以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。7、家庭基本信息户主北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准；外地暂住：与派出所登记一致。家庭其他成员信息与户主关系，以年龄依次填写。家庭主要健康问题目录主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。8.请如实填写信息，填写完毕后请把文档重新命名为：填写人的姓名+单位，以附件的形式发送至邮箱：xyy8100截止时间：2011年9月26日9.咨询电话：6
3、2288412 62288258 校医院2011年9月18日个 人 健 康 档 案PERSONAL HEALTH RECORD建档日期 年 月 日 档案号：建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 一、个人基本信息*1姓名 *2性别 男 女 *3出生日期 年 月 日（按公历）4身份证号： 5国籍 中国 其他 6籍贯 7民族 汉族 蒙族 回族 藏族 其他8婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 不详9文化程度 小学 初中 高中/中专 大专以上学历 研究生及以上学历 文盲/没上过小学 10户籍类型 北京（转11.1） 外地 （转11.2） 11.1户别 农业 非农业 11.2暂住证 A类 B类 来京日期
4、年 月 日*12现住址（通讯地址） 区（县） 街道(乡镇) _ 邮政编码： 所属派出所 _所属居 住宅电话 手机 Email 13.职业 不详 科学研究人员 工、农技术人员 卫生技术人员 法律工作人员 教学人员 文化工作人员 学生 家务 待业 农业劳动者 其他14.工作单位 单位电话 *15医疗费用类型 社会医疗保险 医保号 公费 新农合 商业医疗保险自费 其他16定点医疗单位 17特殊类型人群 低保 特困 残疾医保签约 持慈善卡 离退休局级干部非典治愈病人 其他（请注明） 二、个人健康相关信息18.体检： 血型 A B O AB*身高m*体重 kg腰围 cm 臀围 cm BMI 腰：臀 19
5、药物过敏史 青霉素 磺胺 链霉素 其他过敏物质（请注明） *20个人病史：疾病名称确诊时间（年）疾病名称确诊时间（年） 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 精神病 高脂血症 癫 痫 痛风 哮 喘 肿瘤（ ）21家族史： 糖尿病 高血压 冠心病 脑卒中 高脂血症 精神病 肿瘤 父亲 母亲 *22. 吸烟史22.1 是否吸烟 是 (转22.2) 否 (转23) 已戒（转22.3） 22.2 开始吸烟时间（按公历） 年22.3 戒断时间 （按公历） 年22.4 吸烟量 偶尔（3支/周） 少量（14支/天） 经常（5支/日） 23饮酒史：23.1 是否饮酒 是 (转22.2) 否 (转23) 已戒 （转2
6、2.5）23.2 饮酒类型：色酒 （酒精含量15） 啤酒 （酒精含量 1540）白酒 （酒精含量45）23.3 饮酒量 少量 （啤酒250-500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒25-50ml/次）中量 （啤酒500ml2500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒250ml500ml/次）大量 （啤酒2500ml/次，其它酒250ml/次）23.4 饮酒频率 偶尔（每年34次） 少量 （每周3次） 经常（每天喝） 23.5 戒酒日期（按公历） 年 月24体育锻炼情况 是 (转24.1) 否 (转25) 无规律24.1锻炼情况： 每天锻炼 每周3次及以上 每周12次24.2每
7、次锻炼时间：30分钟 3060分钟 1小时以上24.3锻炼类型： 有氧运动（慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等） 无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动）25饮食习惯类型偏咸 偏甜 偏油 嗜热食 素食 辛辣 其他饮食量： 克/次26睡眠： 小时/天， 睡眠困难 入睡困难 早醒 梦游 其它 27其他习惯： 主要健康问题目录序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注家 庭 健 康 档 案FAMILY HEALTH RECORD建档日期 年 月 日 档案号：建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 1.户主姓名 家庭人口数（户口数） 人 现住人口数 人2.家庭平均月收入：（指全家成员年收入总
8、和除以12） （元）3.住房类型： 平房 楼房 （半地下 一层以上） 住房使用面积 M24.家庭燃料类型： 煤气/天然 电 煤炉 沼气 其他5.厕所类型：居室内厕所：A冲水式B非冲水式 居室外厕所 公共厕所家庭其他成员信息序号姓名健康档案号与户主关系主要健康问题档案存放地户主家庭主要健康问题目录序号姓名问题名称发生日期记录日期接诊医生备注教职工体检制度为保证每位教师的身体健康，保证每位教职员工有健康的体魄和饱满的工作热情，特制订教职工体检制度，使广大教职工有病早发现，早治疗。一、每两年组织职工体检一次，建立并健全职工健康档案。二、工会和校医负责具体工作。三、体检内容不仅包括常规的血压、肝功能、心电图、胸部透视等，还包括B超（肝、胆、脾、肾、前列腺/子宫）、血糖、血脂、尿糖、尿酸、癌前预测等，确保对每一位教职工身体重要器官进行全方位检查。四、职工在工作时间发生意外伤害或疾病，要及时处理或做好转诊工作，同时通知家属。五、对高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性病患者建立档案，监督其定期复查，宣传正确的防治知识。
