新农合外伤责任承诺书.doc

新型农村合作医疗外伤责任承诺书外伤患者姓名性别年 龄详细住址联系电话身份证号医疗证号收治定点医院责任医生签字入院时间出院时间诊断、外伤原因、时间、地点、经过及个人说明诊断：外伤原因、时间、地点、经过：个人说明：本人所述情况属实，若经查不实，由本人承担一切责任。当事人签字（手印）： 年 月 日医疗机构意见签字： 医疗机构（章） 年 月 日乡(镇)社会保障服务中心（或合管办）意见签字： 社会保障服务中心（章） 年 月 日县（市）合管中心意见签字： 县合管中心（章） 年 月 日