1、危重患者的营养支持 现实 危重病人都存在营养不良或将发危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良展为营养不良 所有住院病人所有住院病人30营养不良营养不良 营养不良的高危人群营养不良的高危人群 高代谢状态高代谢状态 营养素丢失增加营养素丢失增加 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 胃肠道疾病或手术胃肠道疾病或手术 使用药物或治疗使用药物或治疗 历史 1790年最早记录管饲食物和药物进入胃年最早记录管饲食物和药物进入胃 1901年进入十二指肠年进入十二指肠 1957年出现了“要素肠内营养”年出现了“要素肠内营养”，为宇航，为宇航员供应员供应 1965年应用于正常人和患者年应用于正常人和患者 1973年进
2、行腹部手术后空肠造口术年进行腹部手术后空肠造口术 1980年以后各种营养素上市年以后各种营养素上市 1952年开创了锁骨下静脉插管年开创了锁骨下静脉插管 1967年证实了临床肠外营养的年证实了临床肠外营养的 有效性有效性 1970年以后开始了“静脉高营养”年以后开始了“静脉高营养”80年代“完全胃肠外营养年代“完全胃肠外营养TPN”90年代称为“肠外营养”，把年代称为“肠外营养”，把PN、EN结结合科学应用合科学应用 营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应，支持免疫功能 影响疾病的发展与转归 营养支持的目的营养支持的目的 不是单纯补充
3、营养不是单纯补充营养 而是而是 保护和支持器官的结构和功能保护和支持器官的结构和功能 维持组织与细胞的代谢维持组织与细胞的代谢 参与调控机体的生理功能参与调控机体的生理功能 防治继发性损伤防治继发性损伤 促进病人脏器功能恢复促进病人脏器功能恢复 肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学中华医学会肠外肠内营养学分会（分会（2006版）版）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症（草案），中华医学会重症医学分会，医学分会，2006年年5月月 营养支持的时机营养支持的时机 10项项II级研究，降低感染并发症、改善临床结局级研究，降低感染并发
4、症、改善临床结局 推荐：重症患者给予早期营养（入推荐：重症患者给予早期营养（入ICU 24-48h）前提：前提：内环境稳定，各种失衡初步纠正后内环境稳定，各种失衡初步纠正后 对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注者暂不宜对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注者暂不宜 选择营养供给的途径选择营养供给的途径 肠道内营养肠道内营养 肠外营养肠外营养 营养支持方式营养支持方式:原则原则 EN对胃肠道解剖与功能完整的，对胃肠道解剖与功能完整的，强烈推荐首选强烈推荐首选 EN PN对对EN有禁忌的（解剖、功能异常），有禁忌的（解剖、功能异常），应选择应选择PN，并应立即给予，并应立即给予 肠外营养支持 完全胃肠外营养
5、支持(TPN）：指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。输入途径输入途径 经外周静脉的肠外营养（PPN）经中心静脉的肠外营养（CPN）经外周静脉至中心静脉的肠外营养（PICC）周围静脉TPN疗法 可提供热卡1 4002 000 kcal/d 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体
6、。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎 应用指征应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症 明确治疗目的，或已确定为
7、不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者 血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 肠外营养（肠外营养（PNPN）的优点）的优点 1.1.有肠内营养反指征时有肠内营养反指征时 2.2.补充肠内营养不足补充肠内营养不足 3.3.2424小时内可达到全量小时内可达到全量 4.4.反指征少反指征少 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，
8、2006年5月 PN中的中的营养素营养素 三大营养要素：碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素 水和电解质（K,Na,Cl,Mg,Ga等 营养素：碳水化合物 葡萄糖是主要的来源，葡萄糖是主要的来源，4Kcal/g 补充量：占非蛋白质热量（补充量：占非蛋白质热量（NPC）的）的5060 大剂量、单独使用葡萄糖的弊端大剂量、单独使用葡萄糖的弊端 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害 CO2生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担 剌激脂肪生成，肝脏脂肪浸润 肠外营养液的组成肠外营养液的组成 葡萄糖葡萄糖 糖类是人体主要的供能物质，可以提供足够的热量 氨基酸氨
9、基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质。足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成 脂肪脂肪 脂肪不仅可提供能量，还可避免必需脂肪酸的缺乏 维生素维生素 维生素是体内必须的营养物质，参与糖类、蛋白质、脂肪的代谢，人体的生长发育及伤口修复也需要维生素的参与 电解质电解质 电解质的用量是根据病人的电解质平衡情况来确定补充的 微量元素微量元素 微量元素参与酶核酸、多种维生素和激素的作用 TPN疗法 用全合一（AIO）技术混合配置在3L袋内 一天的营养液最好在24h内均匀输入，最低应在16h以上 营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量 配置好的营养液应在24h输完 氨基酸和葡
10、萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉 临床监测的基本项目(1)中心静脉插管后检察有无并发症，应摄X线片.(2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。(4)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。(6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。(7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。TPN并发症与置管有关的并发症 穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程 中，可发生气
11、胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等、导管扭结或折断等并发症，应 给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌 握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症 的发生。TPN并发症与代谢有关的并发症 高血糖高血糖 如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。TPN并发症与代谢有关的并发症 低血糖低血糖 撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及 应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一
12、 类并发症的机会已明显减少 TPN并发症与代谢有关的并发症 非酮性高渗性昏迷非酮性高渗性昏迷 在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生 TPN并发症与
13、代谢有关的并发症 肝功能异常和脂肪肝肝功能异常和脂肪肝 氨基酸中的某些分解产物对肝功能有损害，可发生TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高等 在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。停止输注后多能恢复正常 TPN并发症感染 感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与
14、导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管管作细菌培养。感染往往可以通过及时诊断得到控制。TPNTPN治疗中的并发症及应对治疗中的并发症及应对 血栓性静脉炎：输液速度及输液泵护理 与导管有关的：位置、感染性护理 代谢并发症：生化监测 糖代谢 脂代谢：必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢：高血氨症、肾前性氮质血症 电解质、酸碱平衡、微量元素缺乏 肝、胆系统并发症：胆囊B超 洁净台洁净台 洁净台的结构及原理洁净台的结构及原理 结构 洁净台又称层流操作台，是由初效过滤器、中效过滤器、高效过滤器、风机、静压箱、风幕、工作台面等部分构成。送风方式分为水平层流和垂直层
15、流两种 原理 洁净台接通电源后，外界空气被抽入，先后经过初效过滤器、中效过滤器及高效过滤器滤过后，由风幕吹出。洁净台的洁净度为100级，风速0.3 0.6m/s。洁净台启动后20分钟，工作台面即可达到局部无尘无菌的洁净工作环境 混合顺序混合顺序 微量元素和电解质分别加入氨基酸溶液中；磷酸盐加入葡萄糖液中；将上述两液转入3L静脉营养输液袋中，并观察输液袋内有无沉淀。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液最后转入3L输液袋中。排气，轻轻摇动输液袋中的混合液。注意事项注意事项 严格遵守混合顺序要求 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀 混合液中不
16、要加入其它药物。加入液体总量应大于1500 ml 现配现用。国产PVC输液袋应24小时内输完，最多不超过48小时。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间 胶体液不能和营养液混用，应先用盐水冲洗后再输胶体 肠外营养是葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素的混合制剂，其混合技术较为复杂，若不注意无菌操作，极易被细菌、霉菌等污染。为此，强调肠外营养液无菌混合技术及操作规范是极为重要的。配液规则配液规则 人员要保持配液室的清洁，层流正压风24小时开放 非配液人员不得进入配液室 进入配液室配液时，要戴好帽子、口罩，更换清洁工作服或隔离衣及拖鞋 配液前将所需药品、用物在准备室备好，尽量减少出入配液室的次数 放入配液室内的一切药物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成环境的污染 注意检查药液是否过期、变质，瓶口是否松动、瓶体是否破裂等 在配液过程中，严格执行无菌技术操作 每周做配液室的空气培养，并有记录 注意保护室内仪器及物品，物归原处 为了维持一般体重
