1、2 3 一、一、病情观察的概念及意义病情观察的概念及意义 二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件 三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法 四、四、病情观察的内容病情观察的内容 学习内容学习内容 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 情况的信息过程。要 求：整体性、连续性 4 5 及时发现病情变化及时发现病情变化 预见病情变化预见病情变化 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间为抢救赢得时间 病情观察的意义病情观察的意义 1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5
2、.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 6 7 利用自身的感觉器官观察病人的方法利用自身的感觉器官观察病人的方法 包括包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 （一）直接观察法（一）直接观察法 二、病情观察的基本方法二、病情观察的基本方法 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。1.一般情况的观察；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察；5.心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察。9 10 1.1.发育与体型发育与体型 发育发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高
3、、体重、第二性征）（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。是否相应来判断。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 成人发育正常指标：成人发育正常指标：头部的长度为头部的长度为身高的身高的1/71/7-1/81/8 胸围为胸围为身高的身高的1/21/2 双上肢双上肢展开后展开后，左右指端的距离左右指端的距离与身高基本一致与身高基本一致 坐高坐高约等于下肢的长度约等于下肢的长度 饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况 11 常见的 几种典 型面容 急性病容急性病容 慢性病容慢性病容 二尖瓣面容二尖瓣面容 贫血面容贫血面容 13
4、4.4.体体 位位 个体在卧位时所处的状态，对某个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。）被迫体位被迫体位 14 1强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见 于急性腹膜炎。2强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手
5、撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。5强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。常见的强迫体位常见的强迫体位 常见的强迫体位常见的强迫体位 6强迫停立位强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后
6、，才离开原位，见于心绞痛。疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7辗转体位辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐卧不安，腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8角弓反张位角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。脑炎及小儿脑膜炎等。9强迫卷曲位强迫卷曲位 患者无论立位或卧位时，总以双手
7、捧腹，身体卷曲。见患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。16 5.5.姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）17 6.6.睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短时间长短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡 18 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮
8、肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。完整性等。7.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 19 观察的内容观察的内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、气味。气味。呕吐时伴随症状呕吐时伴随症状 8.8.呕吐物呕吐物 呕吐呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠胃内容物或一部分小肠内容物内容物,由于胃肠逆蠕由于胃肠逆蠕动增加，动增加，进入食管，通进入食管，通过口腔而排出体外的现过口腔而排出体外的现象。象。20 9.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形
9、状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数 21（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？各项生命体征的正常值？体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸
10、或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。26（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察-重点重点 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。知觉状态。意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环
11、境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。27 意识障碍意识障碍 嗜嗜 睡睡 意识模糊意识模糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 28 嗜嗜 睡睡 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。29 较较嗜睡深嗜睡深的一种意识障碍；的一种意识障碍；思维和语言思维和语言不连贯不连贯；患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；可有
12、可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊 30 昏昏 睡睡 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。31 浅浅 昏昏 迷迷 意识大部分丧失；意识大部分丧失；无自主运动；无自主运动；声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；BP、P、R无明
13、显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。32 深深 昏昏 迷迷 意识意识完全完全丧失；丧失；对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；深浅深浅反射反射均均消失；消失；BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7
14、-10分为预后不良，11-15分为预后良好 34（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状瞳孔的形状 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应 35 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；
15、36 瞳孔的形状瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连 37 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应 正常瞳孔正常瞳孔遇光收缩遇光收缩，昏暗处扩大昏暗处扩大。对光反应消失对光反应消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷 38 认知能力的观察认知能力的观察 情绪状态的观察情绪状态的观察 压力及应对的观察压力及应对的观察 社会状况的观察社会状况的观察 （五）心理状态的观察（五）心理状态的观察 39 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止防止并发症并发症的发生；的发生；一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察
16、：观察治疗是否观察治疗是否 有效有效、有无、有无并发症并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果 及及毒副反应毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察 患者自理能力的观察：ADL量表（日常生活活动能力量表）：评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活 工具使用等。40 41 说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃 2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护