1、心心 脏脏 检检 查查 （Cardiac Examination）中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科 陈晓彬 心心 脏脏 检检 查查 视诊视诊(Inspection)触诊触诊(Palpation)叩诊叩诊(Percussion)听诊听诊(Auscultation)注意事项注意事项 1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部；病人充分坦露胸部；2、环境要安静，温暖；、环境要安静，温暖；3、手法要规范，认真作好记录；、手法要规范，认真作好记录；4、要关心、体贴病人。、要关心、体贴病人。一一、心脏视诊（、心脏视诊（Inspec
2、tion）胸廓畸形 心尖搏动 心脏前区搏动 心脏视诊（心脏视诊（Inspection）（一）、心前区隆起与凹陷 1、右室大：先心病，儿童时期风心病 2、大量心包积液：心前区饱满 3、鸡胸和漏斗胸 心脏视诊心脏视诊（二）心尖搏动（apical impulse）心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动。1、正常心尖搏动 位置：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处 范围：直径2.0-2.5cm.强度：可见 心脏视诊心脏视诊 2、心尖搏动的改变：（1）位置改变：1）体位、体形：2）心脏疾病：左室大-左下移位，右室大-左移 左右室大-左下移位 右位心右侧 3）纵隔移位：4
3、）横膈移位：心脏视诊心脏视诊（2）心尖搏动强度、范围变化 1）生理条件下：增强、减弱 2）病理条件下：增强：左室肥大、发热、贫血、甲亢，减弱：心肌病变、心包积液、肺气肿，负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、右室明显肥大。心脏视诊心脏视诊（三）心前区搏动 1、胸骨左缘第3-4肋间：右室肥大；2、剑突下搏动：右室肥大，腹主动脉瘤；3、心底部波动：胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤；胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或高压 二、心脏触诊（二、心脏触诊（palpation）心尖搏动及心前区波动 震颤 心包摩擦感 心脏触诊（心脏触诊（palpation）（一）心尖搏动及心前区搏动
4、1、心尖搏动的位置，强弱和范围；2、区别收缩期、舒张期 3、心前区异常搏动 心脏触诊心脏触诊 抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：心尖区徐缓、有力的波动，并可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的体征。心脏触诊心脏触诊（二）震颤（震颤（thrill）：心脏触诊时手掌尺侧或手指指腹感觉到的一种细小振动感，与在毛喉部摸到的呼吸震颤类似，又称“猫喘”。产生机制系血流通过狭窄的口径或循异常的方向流动形成漩涡造成瓣膜、血管壁震动传到胸壁所致。出现震颤提示有器质性心脏病。描述：部位、时期 意义：器质性心脏病 震颤的意义震颤的意义 部部 位位 时时 期期 意意 义义 胸骨左缘2肋
5、间 收缩期 PS 胸骨右缘2肋间 收缩期 AS 胸骨左缘3、4肋间 收缩期 VSD 心尖 收缩期 MR 心尖 舒张期 MS 左2肋间锁骨中线内 连续性 PDA 二、心脏触诊二、心脏触诊 （三）心包摩擦感 见于心包炎。部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间；时期：收缩期、舒张期。收缩期更明显；体位：坐位前倾，呼气末明显；心包渗液增多，摩擦感消失。三、心脏叩诊（三、心脏叩诊（percussion）叩诊内容：心脏相对浊音界心脏相对浊音界 叩诊要领：1、顺序：先左后右，由下而上，由外向内；2、手法：坐位时，叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；仰卧时，叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）；3、叩诊力度适中。心
6、脏相对浊音界和绝对浊音界心脏相对浊音界和绝对浊音界 叩诊（叩诊（percussion）具体方法具体方法：心左界叩诊：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间；心右界叩诊：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第二肋间，分别作标记。测量前正中线至各标记点的垂直距离。叩诊（叩诊（percussion)（一）正常心脏相对浊音界（cm）右 肋间 左-2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9-左锁骨中线距前正中线8-10cm 心脏叩诊心脏叩诊（二）心浊音界的改变 1、心脏本
7、身因素：（1）左室大-心左界向左下扩大，靴形心靴形心；（2）右室大-心界向左右扩大，向左明显；（3）双室大-心界两侧扩大，左界向下扩大，普大心；普大心；（4）左房及肺动脉扩大-梨形心梨形心；（5）心包积液-烧瓶心烧瓶心(坐位)，球形心球形心（卧位）。主动脉型心（靴形心）主动脉型心（靴形心）二尖瓣型心（梨形心）二尖瓣型心（梨形心）烧瓶心形烧瓶心形 坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音增宽；见于心包积液 普大心普大心 左右心室都增大，见于扩张型心肌病等 心脏叩诊心脏叩诊 2、心外因素 （1）大量胸腔积液、积气-健侧心界向外移，患侧叩不 出；（2）肺实变、肿瘤-如与心界重叠，则心界叩不出；（3）肺气
8、肿-心浊音变小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大肿瘤-膈肌升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。26 四、听诊四、听诊 心脏听诊心脏听诊 注意事项注意事项 1、听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。2、病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。3、为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病人情况允许时）心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区：二尖瓣区：位于心尖部，通常应选择心尖搏动最强点。2、肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区：主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第
9、二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3助间。主动脉辨关闭不全时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。此处又称Erb区区。5、三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 瓣膜听诊区不是瓣膜在胸壁上的投影 听诊顺序：听诊顺序：从心尖区开始，按逆时针方向进行 听诊内容听诊内容 、心率 、心律 、心音、额外心音 、杂音、心包摩擦音 一、心一、心 率率（Heart Rate）指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60一100次/min，大多数为70一80次min，女性稍快。3岁以下儿童多在100次min以上。老年人多偏
10、慢 成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，称为心动过速。心率低于60次min称为心动过缓。二、心二、心 律律（Cardiac Rhythm)指心脏跳动的节律。正常成人心律规整 青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常较常见的是期前收缩和心房颤动。房颤的听诊持点 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌（同时计数，脉率少于心率）期前收缩期前收缩 期前收缩-在规则心律的基础上,突然提前出现一次心跳,其后有一较长间歇.期前收缩可规律出现,形成联律:每次窦性搏动后出现一次期前收缩-
11、二联律二联律 两次窦性搏动后出现一次期前收缩-三联律三联律.三、心 音 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音：S1,S2；心音图发现有四个,按出现顺序称:S1、S2、S3、S4；儿童或青少年有时可听到 S3,一般听不到 S4,如听到则属病病理性。理性。第一心音：S1 S1 特点：特点：音调较低钝、强度较响、历时较长（0.1秒）组成：1.二尖瓣关闭：第二部分 2.三尖瓣关闭：第三部分 3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放 S1 以心尖部最清楚，与心尖搏动 同时出现 意义：心室收缩期的开始心室收缩期的开始 第二心音：第二心音：S2 S2 出现在心室的 等容等容 舒张期,即心室的舒张期开始 由四种成分
12、组成：1.主动脉瓣和肺动脉瓣关闭主动脉瓣和肺动脉瓣关闭：第二部分第二部分 2.心肌舒张 3.房室瓣开放 4.血液在心腔内流动 S2 的特点 1.音调较高而清脆；2.历时较短,约 0.08 秒；3.强度较 S1低；4.在心尖搏动之后出现,标志心室的舒张期开始 5.心底部最响 S1 与与 S2 的鉴别的鉴别 S 1 S 2 听诊部位 心尖部 心底部 音 调 低 高 强 度 强 较 S 1弱 持续时间 长,0.1 秒 短,0.08 秒 性 质 较 钝 清 脆 与心尖搏 一 致 稍 后 动的关系 第三心音：第三心音：S3 S3产生的机制：心室快速充盈末末期血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱
13、索和乳头肌突然紧张振动致。S3 的特点的特点 1.发生于 舒张早期与中期交界处,S2 后0.12-0.18 秒 2.音调低钝 ,持续时间短 (0.04 秒),强度弱。3.在心尖部及其内上方于仰卧位呼气末较清楚。4.正常情况只在 儿童 和 青少年 中听到.S 4 产生的机制：心室舒张末期,心室顺应性下降,心房阻力升高，心房肌用力收缩使房室瓣 (瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌紧张 )产生的振动。第四心音：第四心音：S4 S 4 的特点的特点 1.发生于 舒张 末 期,在 S 1 前 0.1 秒.2.低调,沉浊 而 弱.3.心尖部心尖部 及其 内侧 较明显 4.40 岁以后有时可听到,提示 左室顺应性下降
14、.心音的改变有:强度的改变 心音分裂 心音性质的改变 心音的改变及其临床意义 1.儿童,胸壁薄:S1 增强 2.发热、甲亢、贫血、运动:舒张期短,心室充盈不足,瓣膜位置低S1增强 3.二尖瓣狭窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收缩时间短,左室压上升迅速,关闭速率快S1增强 S1 增 强 4.完全性房室分离:心房和心室同时收缩 S1响亮,称 大炮音大炮音 5.P R 间期缩短,心室充盈不足,瓣膜位置低 S1 增强 6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低 S1增强 S1 增 强 S 1 减 弱 胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液 S1 二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全:左室充
15、盈多,瓣膜位置高 S1 P R延长:左室充盈多,瓣膜位置高 S1 心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收缩力 S1 影响 S2 强度的主要因素 主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的完整性 和弹性 S 2 有两个主要成分，主动脉瓣 成分（A 2）和 肺动脉瓣 成分（P2）；A 2 通常在 主动脉瓣 听诊区最清楚 P 2 在 肺动脉瓣 听诊区清楚 S 2 增 强 A 2 增强 -由于主动脉内主动脉内 压力增高所致，见于高血压、动脉粥样硬化。P 2 增强 -由于 肺动脉内肺动脉内压力增高所致，见于二狭、二闭、左心衰、房缺、室缺、动脉导管未闭、肺心病。心音性质改变：单音律：单音律：急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病，
16、心肌严重受损，S1失去原有的低钝性质，S2 与S1相似并减弱，形成 单音律单音律。胎心律：当有心率增快，舒张期缩短，几乎与收缩期相等，极似钟摆之“di.da”声，称钟摆律钟摆律或胎心律胎心律（因此音调常见于胎儿心音故又称胎心律）。提示 病情严重。心音分裂：定义：S 1 或 S 2 的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。正常生理条件下，心室收缩与舒张时二个房室瓣 与 二个半月瓣的 关闭 并非绝对同步：三尖瓣较二尖瓣延迟延迟关闭0.02 0.03 s.肺动脉瓣 迟迟 于主动脉瓣约 0.03 s.通常上述时间差不能被人耳分辨,听诊仍为一个声音.S1分裂：S1主要由二 尖瓣和三三尖瓣关闭产生,三三 尖瓣较二 尖瓣后 0.02 0.03 s关闭,如果关闭时间延迟 0.04 s 即可听到 S1 分裂.S1分裂意义分裂意义 S1分裂常见于 心电活动心电活动 延迟 或 机械活动延迟,是三尖瓣关闭明显迟于二二 尖瓣,在心尖或胸骨左下缘可闻及.心电活动心电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动机械活动延迟：见于 右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等.三尖瓣