1、大同市第五人民心内三 郭武 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 一一.定义：定义：是由于炎症是由于炎症、退行性改变退行性改变、粘液样变性粘液样变性、先天性畸形先天性畸形、缺缺血性坏死血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜创伤等原因引起单个或多个瓣膜（瓣叶瓣叶、瓣环瓣环、腱腱索索、乳头肌乳头肌）结构和功能异常结构和功能异常，导致瓣膜口狭窄和导致瓣膜口狭窄和/或关闭不或关闭不全全。二二.病因：病因：风湿热风湿热，风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病，风心风心“二狭二狭”。趋于减少趋于减少，仍是主要仍是主要。老年人的瓣膜钙化老年
2、人的瓣膜钙化（狭窄狭窄）和瓣膜粘液样变性和瓣膜粘液样变性（闭不全闭不全）在我国日渐增多在我国日渐增多。心脏瓣膜病心脏瓣膜病 三三.风湿热风湿热 全身、免疫性、反复发作、结缔组织、炎全身、免疫性、反复发作、结缔组织、炎症性疾病，虽减少仍主要。症性疾病，虽减少仍主要。1 6周前咽扁桃体炎，周前咽扁桃体炎，50%70%有发热。有发热。A A组组 溶血性链球菌，交叉免疫溶血性链球菌，交叉免疫 主要表现：心脏炎游走性关节炎舞主要表现：心脏炎游走性关节炎舞蹈病皮肤环形红斑蹈病皮肤环形红斑 皮下结节皮下结节 次要表现包括关节痛；发热；急性次要表现包括关节痛；发热；急性反应物反应物(ESR、CRP)升高；升高
3、；P-R间期延长。间期延长。风湿活动：反复发作瓣膜病变发展，发作风湿活动：反复发作瓣膜病变发展，发作时心脏症状加重；时心脏症状加重；心脏瓣膜病心脏瓣膜病 四四.主要内容：主要内容：四个瓣膜四个瓣膜，两种病变两种病变（可叠加可叠加）。重点介绍二狭重点介绍二狭、闭和主狭闭和主狭、闭；闭；两个层面两个层面，四个方面四个方面 病解与病生：血液动力学变化病解与病生：血液动力学变化 症状和体征：临床表现症状和体征：临床表现 诊断：杂音和超声诊断：杂音和超声 治疗：用药和手术及介入治疗：用药和手术及介入 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis MS)Mitral Sten
4、osis MS)一一.简述简述 主要风湿热，多见女性。半数无急性风湿热史主要风湿热，多见女性。半数无急性风湿热史(至窄2 5年，至症10年)，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。峡炎。单纯二狭占风心病的单纯二狭占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累。，主动脉瓣常同时受累。主要累及左房右室主要累及左房右室 Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 隔膜型隔膜型：瓣膜交界处瓣膜交界处粘连和粘连和/或瓣膜本身或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动的弹性能自由活动 漏斗型：漏斗型：
5、瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚 腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短 瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 ，常伴，常伴二闭二闭 二二.病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理（一）病变（一）病变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二二.病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理（二）（二）.影响影响 1 1，二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。，二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压 正常正常 4 46cm2 06cm2 0（舒张期（舒张期 ）正常正常 轻度狭窄轻度狭窄 1.51.52.0cm2 2.0cm2 轻度升高轻度升高 轻度升
6、高轻度升高 中度狭窄中度狭窄 1.01.01.5cm2 1.5cm2 中度升高中度升高 中度升高中度升高 重度狭窄重度狭窄 20mmHg 20mmHg 25mmmHg 25mmmHg 2 2，左心房压升高对肺循环的影响，左心房压升高对肺循环的影响 左房压左房压肺肺V V压压PCWPPCWP肺肺A A压压 （传递、触发、血管床）（传递、触发、血管床）肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 3 3，肺动脉高压对右心室的影响，肺动脉高压对右心室的影响 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 三三.临床表现（症状、体征、并发症）临床表现（症状、体征、并发症）(一一).症状症状 1.呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难阵发
7、性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端和端坐呼吸坐呼吸 2.咯血：咯血：突然大量鲜血（支气管突然大量鲜血（支气管V破裂破裂）；）；血痰或痰血丝（气道毛细血管）；血痰或痰血丝（气道毛细血管）；粉红泡沫状痰（急性肺水肿）；粉红泡沫状痰（急性肺水肿）；暗红胶冻样痰（肺梗死）。暗红胶冻样痰（肺梗死）。3.咳嗽：咳嗽：粘膜水肿、炎症、左心房压迫左支气管、粘膜水肿、炎症、左心房压迫左支气管、4.声嘶：声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 5.胸痛：胸痛： Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 三三.临床表现（症状、体征、并发症）临床表现（症状、体征、并发症）(二二
8、).体征体征 1.心脏外体征心脏外体征:二尖瓣面容二尖瓣面容；2.二尖瓣狭窄本身的心脏体征：二尖瓣狭窄本身的心脏体征：心尖第一心音亢进和开瓣音心尖区低调的心尖第一心音亢进和开瓣音心尖区低调的隆隆样舒张中、晚期杂音隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，局限。 Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 三三.临床表现（症状、体征、并发症）临床表现（症状、体征、并发症）(二二).体征体征 3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征 肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进、分裂；亢进、分裂；Graham Steel杂音（相对性肺动脉瓣杂音（相对性肺动脉瓣瓣关闭不全）；三尖瓣区收缩期吹风样杂音（相对
9、性三尖瓣关闭瓣关闭不全）；三尖瓣区收缩期吹风样杂音（相对性三尖瓣关闭不全）。不全）。(三三).并发症并发症 1、心房颤动：、心房颤动：可为首发可为首发 2、急性肺水肿、急性肺水肿 3、血栓栓塞：、血栓栓塞：可在无房颤时发生，可来源于右房。可在无房颤时发生，可来源于右房。4、右心衰竭、右心衰竭 5、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 6、肺部感染、肺部感染 Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 四四.辅助检查辅助检查(一一).X线线 1.心影心影:右心室大、主右心室大、主A结小、肺结小、肺A扩张扩张-“梨形”心梨形”心 2.肺淤血征象肺淤血征象:Kerlry-B Company Logo
10、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 四四.辅助检查辅助检查(二二).心电图心电图 左房大表现：左房大表现：“二尖瓣型“二尖瓣型P波（双峰波（双峰P）”）”电轴右偏、右心室大表现电轴右偏、右心室大表现 Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 四四.辅助检查辅助检查(三三).超声心动图超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法，几乎可可靠方法，几乎可以独当一面。主要病变在瓣尖。以独当一面。主要病变在瓣尖。M型：型：二尖瓣“城垛”样改变二尖瓣“城垛”样改变 B型：型：二尖瓣二尖瓣前叶圆拱状，前叶圆拱状，“鱼口”样改变。“鱼口”样改变。可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口可显
11、示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积面积 D型：型：左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 经食管超声：经食管超声：检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓 Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（M型超）型超） Company Logo 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 前叶圆拱状前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连、瓣口缩小瓣叶增厚粘连、瓣口缩小（B型超型超1）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（B型超型超2）鱼嘴样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 四四.辅助检查辅助检查(四四).心导管检查心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检查，测手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，
12、及跨瓣压差，准确计算瓣口面积，评准确计算瓣口面积，评估病情。估病情。 Company Logo 五五.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 线索线索,超声超声 比如心尖区有隆隆样舒张期比如心尖区有隆隆样舒张期杂音杂音伴伴X X线或心电图示线或心电图示左心房左心房增大增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声检查可确诊，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声检查可确诊!心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等右分流先心病等 AustinAustinFlintFlint杂音：见于严重主动
13、脉瓣关闭不全杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 六六.治疗治疗(一一).一般治疗一般治疗 预防和治疗风湿热预防和治疗风湿热，长期（，长期（35年）甚至终身应用苄星青霉素年）甚至终身应用苄星青霉素（120万万u，每月肌注一次），每月肌注一次）预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎,（拔牙、手术）（拔牙、手术）可扩张静脉减心脏前负荷，避免扩动脉。可扩张静脉减心脏前负荷，避免扩动脉。适当减慢心率适当减慢心率 预防血栓预防血栓(二二).并发症的处理并发症的处理(三
14、三).介入或外科手术介入或外科手术 球囊扩张术、分离术（闭式、直视）、瓣膜置换术（生物、机械）球囊扩张术、分离术（闭式、直视）、瓣膜置换术（生物、机械）心脏瓣膜病心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全mitral incompetencemitral incompetence，MIMI 一一.简述简述 风心病为国内最常见病因风心病为国内最常见病因 常与二狭同时存在亦可单独存在常与二狭同时存在亦可单独存在 主要累及左心房和左心室主要累及左心房和左心室 分为急性和慢性，而且明显不同。分为急性和慢性，而且明显不同。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二二.病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 （一）（一
15、）.基本病变基本病变 1.1.瓣叶：穿孔、裂开、脱垂、运动异常瓣叶：穿孔、裂开、脱垂、运动异常 2.2.瓣环扩大：瓣环扩大：3.3.腱索：过长、断裂缩短或融合腱索：过长、断裂缩短或融合 4.4.乳头肌：断裂、松弛乳头肌：断裂、松弛 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 1.1.慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全 1 1）僵硬、缩短，风心病）僵硬、缩短，风心病 。2 2）二尖瓣脱垂，瓣叶粘液变性。）二尖瓣脱垂，瓣叶粘液变性。3 3）乳头肌功能不全，冠心病缺血。）乳头肌功能不全，冠心病缺血。4 4）腱索断裂，先天、感染、风湿。）腱索断裂，先天、感染、风湿。5 5）瓣环和环下部钙化为退行性改）瓣环和环下部
16、钙化为退行性改变，多见老年。变，多见老年。6 6）左心室显著扩大相对性）左心室显著扩大相对性 2.2.急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 1 1）瓣叶穿孔，感染性心内膜炎）瓣叶穿孔，感染性心内膜炎 2 2）乳头肌断裂）乳头肌断裂 ，急性心肌梗，急性心肌梗塞塞 3 3）人工瓣膜损坏）人工瓣膜损坏 Company Logo 二二.病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 （二）（二）.常见病变及病因常见病变及病因 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 急性急性 左心来不及代偿左心来不及代偿 1.1.LVEDPLVEDP急剧急剧左房左房肺淤血，甚致肺水肿肺淤血，甚致肺水肿 。之后可致肺动脉高压和右。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。心衰竭。2.2.左室心搏出量下降（反左室心搏出量下降（反流有关）流有关）慢性左心代偿能力较多慢性左心代偿能力较多 1.1.左房扩张，发生肺淤血，左房扩张，发生肺淤血，肺水肿较晚。肺水肿较晚。2.2.左心室代偿性心搏出量增加左心室代偿性心搏出量增加。3.3.失代偿期可出现左心衰竭。失代偿期可出现左心衰竭。4.4.最终可引起最终可引起 肺淤血、肺动肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭脉高压