1、2016欧洲欧洲急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血指南指南 解读解读 郴州市第一人民医院急诊科 徐自强 Eur J Trauma Emerg Surg ESTES guidelines:ESTES guidelines:acute mesenteric ischaemiaacute mesenteric ischaemia 一、概述 1 1、定义、定义 突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischaemia，AMI）。2 2、流行病学、流行病学 在欧美国家，急性肠缺血（AMI）大约占急性住院
2、病人的比例为11000 在日本，由于血管 病变发病率低，故AMI估计为110,000。英国总发病率为0.63/100,000人/年，瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的20倍，为12.90/100,000人/年。在尸解中65%的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。3 3、临床分类、临床分类 按病因分类，按病因分类，AMIAMI分成四种分成四种 1、肠系膜动脉栓塞（EAMI）；2、肠系膜血栓形成（TAMI）；3、肠系膜静脉血栓形成（VAMI）；4、非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。EAMI 45%TAMI 25%VAMI 10%NOMI 20%AMI的比例的比例 二、临床表现 1 1、临床症状、临床症状
3、主要症状：腹痛。其它最常见的症状：恶心（93%）、呕吐（80%）、腹泻（48%）。2 2、腹痛的特点、腹痛的特点 不定位的局部性腹痛；但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。临床特点：症状重，体征轻。症状与体征不相符症状重，体征轻。症状与体征不相符。三、诊断（问与答）1 1问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑示怀疑AMI?AMI?答：答：大多数病人出血突发性腹痛。AMI早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死
4、，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。2 2问：有问：有如何如何区分四种区分四种AMIAMI的临床特征？的临床特征？答：答：EAMI:突发性腹痛，常伴有房颤。TAMI:缓慢起病，常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素）。VAMI:年轻患者多见（40岁以上），腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。NOMI:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。EAMIEAMI的的临床三联征临床三联征 1、突发腹痛；2、自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征，3、潜在的栓子来源
5、（如房颤）。这就是“临床三联征”，大约40-80%的病人能够见到这种“临床三联征”。NOMINOMI的诊断标准的诊断标准 在危重病人中出现如下3项：1、肠梗阻或腹痛；2、需要儿茶酚胺类血管活性药物；3、突发低血压或转氨酶增高。指南指南建议建议 1、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的AMI（EAMI）；2、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者(餐后出现腹痛）应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的AMI（TAMI）；3、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的AMI(VAMI)；4、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。3 3问：有早期诊断问
6、：有早期诊断AMIAMI的检验吗？的检验吗？敏感性和特异性敏感性和特异性怎样？怎样？答：常规应用于早期诊断AMI的实验室检验 的敏感性和特异性均差。最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和-谷胱甘肽S-转换酶（GST）以及乳酸。D-二聚体不能区分AMI与非急性肠系膜缺血。指南指南建议建议 乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于诊断MAI。常规实验室检查（血常规、肌酸激酶等）可以反映出疾病的进展，但不能用作AMI的诊断。4 4问：最有敏感性和特异性的检查是什么？问：最有敏感性和特异性的检查是什么？答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是
7、双期多层螺旋计算机断层扫描（多层螺旋计算机断层扫描（MDCTMDCT）增强检查。）增强检查。依据依据：MDCT具有较高的特异性和敏感性。MDCT的汇总敏感度是：93.3%，（95%CI 82.8,97,6%）汇总特异度是：95.9%（95%CI 91.2,98,2%）。在确诊的AMI中，诊断为EAMI/TAMI的比例为69%，诊断为VAMI的是15%，诊断为NOMI的是16%。临床临床建议建议 对疑似AMI的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做MDCT的时间，故不主张采用。除了怀疑NOMI需做经皮血管造影外，在其它类型的AMI的初步诊断中不常做经皮
8、血管造影检查。四、治疗（问与答）5 5问：复苏的目的是什么？常用什么液体？问：复苏的目的是什么？常用什么液体？答答：复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供。常选用晶体液。治疗AMI的主要目标归纳为“3R”：足够的液体复苏（Resuscitation）；快速明确诊断(Rapid diagnosis)；早期血管再通(Revascularization)。临床建议临床建议 1、立即增加氧供；2、当即评估容量状态，快速补充液体，但 不要延误诊断和处理；3、优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉。6 6问：血管活性药物有什么作用？问：血管活性药物有什么作用？答：答：血管活性药物能降低内脏灌注，故
9、对于AMI病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。临床建议临床建议 1、在AMI病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物。2、在AMI病人中，洋地黄不能作为治疗房颤/房扑的一线药物。依据依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多巴酚丁胺、小剂量的多巴胺和米力农。血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流，所以，对伴有
10、房颤/房扑的AMI病人，应避免使用洋地黄。7 7问：抗生素有什么作用？问：抗生素有什么作用？答答：AMI首先影响的是肠粘膜，并且在AMI发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。临床建议：在AMI早期，就应使用广谱抗生素。8问：治疗不同类型问：治疗不同类型AMI有特殊措施吗？有特殊措施吗？1、EAMI 答答：广泛采用开放性血栓摘除术。如果具备条件，在没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管内介入术。2、TAMI 答答：如果条件允许，首选血管介入术。3、VAMI 答答：一线治疗方案是抗凝。4、NOMI 答答：一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂。9 9问：继发于问：继发于
11、AMIAMI的腹膜炎将如何处理的腹膜炎将如何处理？答：答：AMI病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹 探查。AMI患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。10问：损伤控制手术（问：损伤控制手术（DCS）有什么作用？）有什么作用？答：答：损伤控制手术（DCS）是针对危重症AMI患者的一种拯救生命的选择性外科手术方式。快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，只造瘘）；如果有指征，行血栓切除术，将病人转至ICU继续液体复苏；短暂关闭腹腔，计划在48h内第二次探查。临床临床建
12、议建议 对有严重脓毒症或脓毒性休克的AMI患者，实施拯救生命的DCS。11问：在手术操作中如何评估肠成活率？问：在手术操作中如何评估肠成活率？答：答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切口出血。1212问：小肠问：小肠广泛广泛切除的范围极限是如何判断？切除的范围极限是如何判断？答：答：小肠大部分切除后会导致短肠综合症（SBS）和肠功能衰竭。SBS会降低生活质量，随着年龄的增大和并发症的增多，并发症/死亡率也会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。有观点认为，保留空肠最小长度65cm，做空结肠吻合，或者保留35cm的回肠，做空回肠吻合，可以避免长期依耐TPN。但剩余100cm的空肠
13、做空肠造瘘，则可能导致永久性的肠衰竭。当剩余残留部分小肠不足200cm时，肠切除术后的风险就非常大。1313问：肠吻合术的最佳时间什么？问：肠吻合术的最佳时间什么？答：答：只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情况下，即可进行吻合术。1414问：第二次探查手术的作用是什么？问：第二次探查手术的作用是什么？答：答：对于有治疗意向的AMI病人，第二次探查术将起到重要的作用，它是DCS的自然结局。第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最佳方法，行第二次探查术时也是肠吻合术和DCS术后关闭腹腔的最佳时机。DCS后,计划的第二次探查手术应当在48小时后实施。1515问：预防有用吗？问：预防有用吗？答：答：主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素，主要的预防优势依据不多。