1、2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点高血压管理指南更新要点 流调 诊断诊断 评估评估 无症状靶器官损害 目标值目标值 起始治疗治疗 联合治疗 特殊情况下的治疗策略 老年患者推荐治疗的改变 顽固性高血压和新措施 高血压长期管理 指南更新要点指南更新要点 1 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制 3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略 4 4 药物评价与选择药物评价与选择 诊断评估诊断评估 对高血压患者的初始评估应对高血压患者的初始评估应包括：包括：确定高血压的诊断确定高血压的诊断 寻找继发性高血压的原因寻找继发性高血压的原因 评估心血管风险、器官
2、损评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况害和伴随的临床情况 推荐推荐ABPM和和HBPM用于高血压的补充诊断用于高血压的补充诊断 2013欧洲指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。重视家庭血压检测和动态血压检测重视家庭血压检测和动态血压检测 诊室外血压监测包括家庭血压监测和动态血压监测，优势在于能提供远离医疗环境的大量BP监测值，比诊室血压值在评估实际血压值时更值得信赖。类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压 140 和/或 90 动态血压 白天（或清醒）135 和/或 85 夜间（或睡眠）120 和/或 70 24小时
3、130 和/或 80 家庭血压 135 和/或 85 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 隐匿性高血压患者预后更差隐匿性高血压患者预后更差 35 30 25 20 15 10 5 0 心血管事件（/1000人/年）正常血压 白大衣高血压 未达标患者 隐匿性高血压 J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515 新增对白大衣高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐新增对白大衣高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐 较高CV风险：考虑增加药物治疗 隐匿性高血压：隐匿性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血
4、管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIa C 白大衣性高血压：白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预 推荐等级：IIb C 推荐等级：IIa C 2013欧洲指南更欧洲指南更 新风险因素评估新风险因素评估 2007版 2013版 再次强调：再次强调：需要将血压水平、心血管危险需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来以及临床并发症整合在一起来 评估总体心血管风险；评估总体心血管风险；删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗 增加肥胖 对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分 更新：更新：靶器官损伤评估心脏&动
5、脉 心脏 推荐/证据 推荐所有高血压患者通过心电图检测左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相关心脏疾病 IB 所有有心律失常史或体检心律失常、长期ECG监测或有运动性心律失常可能的患者均需考虑运动心电图检测 IIaC 当怀疑有心血管疾病风险、ECG确认的左心室肥大、左心房肥大或相关心脏疾病时，应考虑超声心动图检查 IIaB 怀疑有心肌缺血史患者推荐行运动心电图检测，如果为阳性或可疑，推荐行成像压力测试（负荷超声心动图、应力心脏磁共振、核闪烁扫描术）IC 动脉 检测血管肥厚、无症状颈动脉粥样硬化时应考虑颈动脉超声，特别是老年人 IIaB 检测大动脉硬化程度时应考虑颈-股动脉脉搏波传导速度 IIaB
6、 检测外周动脉疾病时应考虑踝臂指数 IIaB European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 靶器官损伤评估肾脏、大脑及其他 肾脏 推荐/证据 推荐所有高血压患者测量血清肌酐水平及评估GFR IB 推荐所有高血压患者通过试纸评估尿蛋白水平 IB 推荐点样尿中评估微量白蛋白及相关肌酐清除率 IB 眼底 难治性高血压或抵抗性高血压患者应检测视网膜是否有出血、渗出、视乳头水肿，这不增加心血管疾病风险有关 IIaC 丌伴糖尿病的轻中度高血压患者
7、丌推荐检测视网膜，除非是年轻患者 IIIC 大脑 有认知减退的高血压患者，应考虑行头颅核磁共振、CT检测沉默性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血及脑白质病变 IIbC 2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤着重强调血管损伤 无症状器官损害 Asymptomatic organ damage 无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估早期风险评估。（推荐等级：IB）新指南分别详细地列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血
8、管损伤血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“增加老年人“脉压脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/s IMT，增加斑块，增加斑块 风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格 指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标 PWV是是独立独立于于血压的心血管事件预测因素血压的心血管事件预测因素 PWV10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。(推荐等级：IIa B)大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管事件有独立预测价值 我国对我国对IMT和和PWV的评估还不够普及的评估还不够普及
9、 N=37571 Data resource:CHL 报告，血管风险调研结果 21%患者检查患者检查IMT，其中，其中2/3有有IMT增厚或斑块增厚或斑块 8.6%患者检查患者检查PWV，其中，其中42%PWV12ms 脉压脉压是老年患者心血管事件的预测因素是老年患者心血管事件的预测因素 在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。何时开始降压治疗 推荐意见 推荐/证据 对2级和3级高血压无论伴有何程度的CV（心血管）风险，在开始或已进行生活方式改变的数周后，推荐立刻开始药物治疗 A 1级高血压，因器官损害，糖尿病，
10、心血管疾病或慢性肾脏病而总CV风险增高时推荐药物降压治疗 A 1级高血压轻至中度风险，经一段时间合理的生活方式措施后，多次回访血压值仍为1级或经动态血压监测血压升高，维持在这一范围应考虑开始药物治疗 aB 老年高血压患者当收缩压160mmHg推荐药物治疗 A 对于80以下的老年人当收缩压在140-159mmHg范围时，若能较好耐受降压药物，应考虑药物降压治疗 bC 除非获得特别的证据，否则丌推荐在正常高值血压时进行药物降压治疗 A 由于缺乏证据，因此对肱动脉单纯收缩压升高的年轻人丌推荐开始药物降压治疗，但这部分人群应紧密随访幵推荐调整生活方式 A European Heart Journal
11、doi:10.1093/eurheartj/eht151 1 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制 3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略 4 4 药物评价与选择药物评价与选择 目标值和血压控制目标值和血压控制 2013ACC会议，会议，ACCOMPLISH研究结果分析：研究结果分析：高危患者最佳收缩压为高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg 研究者发现：将收缩压控制在研究者发现：将收缩压控制在130130-139 139 mmHgmmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。，每项终点指标
12、都得到了显著改善。将收缩压进一步降至将收缩压进一步降至120120-129 mmHg129 mmHg却并不却并不能给患者带来明显更多的益处。能给患者带来明显更多的益处。若进一步降至若进一步降至110110-119 mmHg119 mmHg反而会使部分反而会使部分患者受到伤害。患者受到伤害。报告人：报告人：Michael A.WeberMichael A.Weber博士博士 基于循证证据，基于循证证据，2013欧洲指南更新血压目标值欧洲指南更新血压目标值 几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA 80岁以上：140-150mmHg；8
13、0岁以下体健老人，可140mmHg，体弱者根据耐受性调整 DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般患者：140/90mmHg 高危患者：130/80mmHg 2007版 2013版 2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg 2013欧洲指南血压目标值 患者类型 ESH2013指南降压目标值（mmHg）老人 140-150mmHg，小于80岁的老年患者，若条件允许降压目标值为收缩压140mmHg 年龄大于80岁的患者收缩压降至140-150mmHg 糖尿病 140/85 代谢综合征 140/90 肾脏疾病 140/90,如eGFR变化，应考虑收缩
14、压降至130 mmHg；明显 蛋白尿SBP130mmHg 心脏疾病 冠心病收缩压140mmHg 脑卒中后 糖尿病外 收缩压的目标值应考虑为140mmHg 舒张压90mmHg European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 1 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制 3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略 4 4 药物评价与选择药物评价与选择 治疗策略 生活方式的改变 推荐意见 推荐类别 证据等级 推荐每天限盐至5-6g A 节制酒精摄入量，男性推荐每天丌超过20-30g，女性推荐每天丌超过10-20g
15、 A 推荐增加蔬菜、水果和低脂饮食的摄入 A BMI降至25kg/m2，除非有禁忌症，男性腰围102cm,，女性88cm A 有规律的运动，推荐每周5-7天有至少30分钟的中等强度的锻炼 A 推荐对所有的吸烟者建议戒烟幵提供帮助 A European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 老年人降压治疗策略老年人降压治疗策略 推荐意见 推荐/证据 对于收缩压160mmHg的老年患者，有确切的证据支持推荐收缩压应降至140-150mmHg A 在小于80岁的老年患者，可在条件允许的人群中考虑降压目标值为收缩压160mmHg或舒张压110mmHg）C
16、 孕妇持续血压150/95 mmHg，或血压140/90 mmHg但出现亚临床器官损害或症状的患者，推荐药物治疗。bC 兇兆子痫的高风险妇女，考虑到她们胃肠道出血风险较低，可考虑从12周开始低刼量阿司匹林治疗直至分娩。bB 对于孕妇或有计划怀孕者，丌推荐RAS阻滞刼，且应避免 C 怀孕时应优选甲基多巴，拉贝洛尔和硝苯地平，在紧急情况下（兇兆子痫），考虑静脉滴注拉贝洛尔或输注硝普钠、硝酸甘油 aB European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 糖尿病降压治疗策略糖尿病降压治疗策略 推荐意见 推荐/证据 收缩压 160 mmHg的糖尿病患者应强制开始降压药治疗，当收缩压 140 mmHg强烈推荐开始药物降压治疗。A 糖尿病患者的推荐收缩压目标值为140 mmHg A 糖尿病患者的推荐舒张压目标值为85 mmHg A 所有类别的降压药都能用于糖尿病，但优选RAS阻滞刼，特别是出现蛋白尿或微量白蛋白尿 A 考虑到一些共病的情况，推荐根据个体选择药物 C 丌推荐同时应用也应避免两种RAS阻滞刼 B 09年ESH指南推荐降压目标值为130/