1、欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件共识性文件 ESC 成员:49 个国家 方法：方法：5 5-出版物出版物 ACEI 药理学.作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座 珠江医院心内科讲座 ACE-i ARBs 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I AT2受体受体 血管紧张素血管紧张素 II 一氧化氮一氧化氮 失活肽失活肽 缓激肽缓激肽 肾素肾素 缓激肽受体缓激肽受体 AT1受体受体 扩血管 抗增殖 修复组织 ACEI(激肽酶激肽酶II)收缩血管、增殖、纤维化 血管
2、加压素 肾上腺素能系统 醛固酮醛固酮 不同ACEI的药代动力学特性 药物药物 药物的清除药物的清除半衰期半衰期 肾脏清除率肾脏清除率(%)标准治疗方案的给标准治疗方案的给药剂量药剂量(毫克毫克)肾脏功能衰竭（肾脏功能衰竭（CrCl1030毫升毫升/分钟）患者的给药剂量分钟）患者的给药剂量(毫克毫克)含巯基的抑制剂含巯基的抑制剂 贝那普利贝那普利*11 85 2.520每日两次每日两次 2.510每日两次每日两次 卡托普利卡托普利 2 95 25100 每日三次每日三次 6.2512.5每日三次每日三次 佐芬普利佐芬普利 4.5 60*7.530每日二次每日二次 7.530每日二次每日二次 含羧
3、基抑制剂含羧基抑制剂 西拉普利西拉普利 10 80 1.255 每日每日 0.52.5每日每日 依那普利依那普利*11 88 2.520每日二次每日二次 2.520每日二次每日二次 赖诺普利赖诺普利*12 70 2.510每日每日 2.55每日每日 培哚普利培哚普利*24 75 48每日每日 2每日每日 喹那普利喹那普利*24 75 1040每日每日 2.55每日每日 雷米普利雷米普利*814 85 2.510每日每日 1.255每日每日 螺普利螺普利 1.6 50*36每日每日 36每日每日 群多普利群多普利 1624 15*14每日每日 0.51每日每日 含膦酸基的抑制剂含膦酸基的抑制剂
4、福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）*12 50*1040每日每日 1040每日每日 珠江医院心内科讲座 CrCl:肌酐清除率。*药物前体。*显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用 European Heart Journal(2004)25,1454-70 真正肝肾双真正肝肾双通道通道 真正长效真正长效一天一次一天一次 真正安全肾真正安全肾功能不全患者功能不全患者无需调整剂量无需调整剂量 贝那普利贝那普利 依那普利依那普利 培哚普利培哚普利 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）珠江医院心内科讲座 蒙诺：真正安全的蒙诺：真正安全的ACEI 真正肝肾双通道排泄的真正肝肾双通道排泄的ACEI Schoolwe
5、rth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991 蒙诺：真正安全的ACEI 肾功能不全患者不需改变剂量 珠江医院心内科讲座 Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470 蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比 珠江医院心内科讲座 Zannad et al.Am J Hypertention 1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比谷峰比T/P 蒙诺蒙诺 雷米普利雷米普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 赖诺普利赖诺普利 苯那普利苯那普利 64%51%51%48%40%56
6、%FDA对对每日一次每日一次降压药物的要求：谷峰比降压药物的要求：谷峰比50%药理学小结 ACEI具有类效应 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。珠江医院心内科讲座 每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）珠江医院心内科讲座 培哚普利培哚普利 PROGRESS(ns)976 群多普利群多普利 PEACE(ns)534 培哚普利培哚普
7、利 EUROPA(ns)526 依那普利依那普利 SOLVD Prevention(ns)303 雷米普利雷米普利 HOPE 278 依那普利依那普利 SOLVD Treatment 77 卡托普利卡托普利 SAVE 61 群多普利群多普利 TRACE 54 雷米普利雷米普利 AIRE 43 依那普利依那普利 CONSENSUS 3 心力衰竭心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 二级预防二级预防 风险风险 获益获益 ATLAS 珠江医院心内科讲座 ATLAS Circulation 1999;100:2312 心功能心功能 II-IV 赖诺普利赖诺普利 2.5-5mg 32.5-35mg 全因性
8、死亡全因性死亡 心血管性死亡心血管性死亡 全因性死亡任何原因住院全因性死亡任何原因住院 全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心血管事件住院 全因性死亡心衰住院全因性死亡心衰住院 心血管性死亡心血管事件住院心血管性死亡心血管事件住院 低剂量低剂量 高剂量高剂量 P 717(44.9)666(42.5)0.128 641(40.2)588(37.2)0.073 1338(83.8)1250(79.7)0.002 1182(74.1)1115(71.1)0.036 964(60.4)864(55.1)24h),高危高危 I A 2 心梗后二级预防心梗后二级预防 I A 2 高血压高血压 I A 3 1
9、.ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)2.Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 2005 3.Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:1434 心力衰竭 珠江医院心内科讲座 Consensus Solvd P&T Save Aire Trace Atlas Network VheFT Elite-2 Optimaal Overt
10、ure 死亡率死亡率 住院事件住院事件 症状症状 急性心肌梗死急性心肌梗死 房颤房颤 糖尿病糖尿病,其它其它 ACE-i 对心衰患者存活率的影响 珠江医院心内科讲座 Lancet 2000;355:1575 ACE-I 安慰剂安慰剂 累计死亡率（）随机分组后时间（年）风险病例数 所有试验 安慰剂 长期生存率 CONSENSUS 珠江医院心内科讲座 珠江医院心内科讲座 ARB ARB vs 其它其它 临床情况临床情况 死亡死亡 住院住院 Vs ACE-i ELITE II 氯沙坦氯沙坦/卡托普利 充血性心力衰竭-OPTIMAAL 氯沙坦氯沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全-VA
11、LIANT 缬沙坦缬沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭 Vs 安慰剂安慰剂 ValHeft 缬沙坦缬沙坦/安慰剂安慰剂 充血性心力衰竭-+CHARM added 坎沙坦坎沙坦+ACEi/安慰剂安慰剂 充血性心力衰竭-+CHARM altern.坎地沙坦坎地沙坦/安慰剂安慰剂 充血性心力衰竭-/+CHARM preser.坎地沙坦坎地沙坦/安慰剂安慰剂 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭-+ACEI VS ARB 心肌梗死 珠江医院心内科讲座 急性心肌梗死急性心肌梗死 ns Consensus 2 Gissi 3 ISIS 4 Smile 高危患者
12、死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗 房颤房颤 糖尿病糖尿病 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 ns CCS1 Save Trace Aire ACE-I.急性心肌梗死患者临床获益 珠江医院心内科讲座 AIRE Lancet 1993;342:821 n=1986 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 临床心衰临床心衰 心功能心功能II-III 心梗后心梗后3-10天天 随机分组随机分组 死亡率死亡率%相对危险度相对危险度:0,73(95%CI:0,60 a 0,89)急性心肌梗死后时间（月）急性心肌梗死后时间（月）30 24 12 18 0 6 5 15 10 35 30 25 20 0 安慰剂安慰剂
13、 雷米普利雷米普利 p=0.002 ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用 珠江医院心内科讲座 ISIS-4 天数天数 死亡率死亡率%8 6 4 2 0 0 35 28 14 7 21 卡托普利卡托普利 (6.87%)n=27382 安慰剂安慰剂 (7.33%)n=27442 p=0.04 Lancet 1995;345:669 急性心肌梗死急性心肌梗死 2.5 mg/dl,220mol/L)高血钾(K 5 mmol/L)肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠 珠江医院心内科讲座 如何使用 低剂量起始 24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾 珠江医院心内科讲座 使用ACEI的实践指南
14、问题解决(如有疑问，请寻求专家建议)症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因:肺部、支气管疾病,肺水肿 如症状严重或反复发作,停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药,K补充剂,保K 利尿剂 如无体液储留征象,利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高，剂量减半 使用双通道清除的 ACE-I(肾和胆汁途径)珠江医院心内科讲座 药理学.作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座 欧洲心衰 Survey-2研究
15、中ACEI剂量 0 20 40 60 80 100%150mg 100%剂量剂量 20mg 10mg 20mg 4 mg 10 mg 4 mg 靶剂量靶剂量 Euro Heart Failure Survey 2002 药理学.作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座 规范化心衰出院用药方案 减少再次入院率和死亡率 珠江医院心内科讲座 0 50 100 ACEI 再次入院再次入院 治疗率治疗率(%)1年死亡率年死亡率 干预前干预前(n=11,038)干预后干预后(n=8,045)18*23 65 95*38*46 Intermountain Hea
16、lth Care:10 Hospitals Pre-1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045.Pearson.Circulation.2001;104:II-838.相对危险度相对危险度 0.80 P0.0001 相对危险度相对危险度 0.77 P 24h),高危高危 I A MI后二级预防后二级预防 I A 高血压高血压 I A 1.ESC chronic heart failure guidelines.Eur Heart J 2005(in press)2.Management of ST segment elevation AMI.Eur Heart J 2005 3.Prevention of coronary heart disease in clinical practice.Eur Heart J 1998;19:1434 结论 1-ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物 2-适应症和使用方法明确 3-使用不足,剂量不足 4-改善治疗质量，贯彻指南是关键 珠江医院心内科讲座 蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI 更适合心血管事件高危