1、危重病人的鼻饲危重病人的鼻饲 及注意事项及注意事项 程旭程旭 定义定义 鼻饲，即鼻饲法（nasogastri cgavage）就是把胃管通过鼻腔送到患者胃中，通过胃管往患者胃中打食物，通常用于昏迷或者不能自已进食的患者。不能由口进食者，如口腔疾患、口腔手术后、食管狭窄、食管气管瘘、某些手术后或肿瘤病人；不能张口的病人，如昏迷、破伤风、早产儿及病情危重的病人；拒绝进食的病人；吞咽障碍病人 适用范围适用范围 禁忌症禁忌症 有上消化道出血有上消化道出血 食管静脉曲张食管静脉曲张 鼻腔、食管手术的病人不可采用鼻饲。鼻腔、食管手术的病人不可采用鼻饲。鼻饲液 医用肠内营养液医用肠内营养液 瑞代瑞代 能全力
2、能全力 百普力百普力 自制肠内营养液自制肠内营养液 米汤米汤 牛奶牛奶 藕粉等藕粉等 药品等药品等 置管的方法 1.备齐用物携至病人床边，对清醒者说明治疗目的，以取得配合。2.病人取坐位或卧位，颌下铺治疗巾，酌情取假牙，选择通气侧鼻腔。3.清洁鼻腔，润滑胃管。左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前端测量长度（发际至剑突），沿一侧鼻孔轻插入。当导管插入1416cm处（咽喉部），嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放，导管可顺利通过食管口。若病人出现恶心，应暂停片刻，嘱病人作深呼吸或吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适。若插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，
3、表示误入气管应立即拔出，休息片刻后重新插入。置管的方法 4.昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前应将病人头后抑，当插入1416cm（会厌部）时，以左手将病人头部托起向前屈，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，胃管可顺利通过食管口.5.插入深度55-65厘米。置管的方法 6.验证胃管是否在胃内。1）用注射器抽吸出胃液。2）用注射器注入10cm空气，用听诊器在胃部听气过水声。3）将胃管开口端置于水中，如有大量气体逸出，证明误入气管。证实鼻饲管在胃内的方法 2.听：气过水声 3.看：无气泡冒出 1.抽：抽出胃液 置管的方法 7.将胃管末端抬高反折，纱布包好后用
4、橡皮圈缠紧，用别针固定于病员枕旁。8.整理床单位，收拾用物，记录鼻饲量。9.拔管时，一手将管口折叠夹紧。鼻饲饮食的方法 鼻饲饮食的输入采用3种方法。（1）分次灌注法：用注射器抽吸鼻饲饮食连接胃管缓缓注入胃内，每日46次，每次200300 mL左右；（2）缓慢滴注法：将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，500 mL滴入时间约46 h，每分钟3040滴；（3）连续经泵滴注法：将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，然后将输液管卡入输液泵内，通过泵轮轴转动，挤压输液管内肠内营养混悬液通过鼻饲管均匀地注入患者胃内，500 mL滴入时间约46 h，每分钟3040滴。鼻饲饮食的温度均控制在38 40,每日总量
5、1 5002 000 mL。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染，冬天滴注过程中用热水袋或加温器保温。鼻饲后给1020 mL温开水冲洗鼻饲管，以防食物在鼻饲管中腐败发酵或堵塞。注意事项 1.插管过程中应观察病人反应，正确处理操作中遇到的问题。2.根据病人情况和需求制定膳食种类。3.鼻饲前应确定胃管在胃内。4.营养液开始输注时浓度要低，从1/4-1/2浓度开始，量从25ml/h开始，6-24h后逐渐增加输注速度。5 5.体位：危重病人应采取半卧位，最好达到3030-4545度度。可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。6 6.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不
6、少于2h，须服用药物时应将药片研碎，溶解后再灌入；新鲜果汁和奶液应分别注入，防止产生凝块。鼻饲完毕应用30mL-50mI温开水冲管，避免鼻饲液存积在管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。注意事项 7.鼻饲初期有些病人可发生腹胀、腹泻、肠鸣音亢进等情况。对腹泻病人要加强肛周皮肤的处理，同时化验大便，以与肠炎等引起的腹泻相鉴别。8.注意膳食的调节，如排便次数多，大便酸臭，可能是进入过多的糖类所致大便稀臭，呈碱性反应，可能为蛋白质消化不良。9.长期鼻饲的病人可发生便秘，这类病人营养剂中要增加纤维素的摄入，必要时应给适量的润肠药。长期鼻饲的老年病人应注意营养指标及生化指标的监测，在外观上可观察到病人的营养
7、状态，如病人面色的光泽度，皮肤的弹性，指甲是否饱满、红润等。以上这些指标的监测对鼻饲病人非常重要，以便及时发现异常，调整营养配方。注意事项 10.长期鼻饲者应每天进行口腔护理：(1)由于不经口饮食，要特别重视患者口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，并观察口腔黏膜状态；（2）患者处于昏迷状，应定时在鼻饲前翻身拍背吸痰，预防褥疮和坠积性肺炎 11.胃管保留时间：根据胃管质地来更换，如为硅胶可留置一个月，在末次灌注后拔出，次晨更换，插入另一侧鼻孔。拔管动作要轻柔而迅速，以免引起呕吐或反流液被吸入气管。12.注意观察：在为病人吸痰时可刺激气管造成剧烈咳嗽，或同时出现呕吐反射，使胃内压上
8、升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。13.食管、胃底静脉曲张、食管癌和食管梗阻的病人禁忌鼻饲。临床药物鼻饲目前存在的问题 鼻饲药物应尽可能使用液体制剂液体制剂，若该药物没有液体剂型，可以将固体片剂药物捣碎和水混合后，用注射器经喂养管推入胃肠道内。此时应尽量将片剂药物研成粉末状，并在温水中充分地摇匀，以防止堵塞喂养管。但有些药物不能研碎，因为有些剂型的药物研碎服用不但达不到应有的效果，造成经济浪费，可能还会产生副作用。固体制剂 可碾碎视情况不可碾碎普通压制片 糖衣片含片咀嚼片胶囊剂舌下片分散片薄膜衣片泡滕片可溶片肠溶片缓释片控释片肠溶胶囊缓释胶囊控释胶囊 选择正确的鼻饲时间选择正确
9、的鼻饲时间 防止鼻饲时胃-食管反流，多潘立酮，鼻饲前30min灌入。EN前给药：美托洛尔，瑞格列奈，枸橼酸莫沙比利，多潘立酮，阿莫西林胶囊，氯雷他定。EN后给药：单硝酸异山梨酯（异乐定，欣康）、二甲双胍（格华止，迪化唐琔）。临床上空腹给药，饭前1h或饭后2h；EN前给药是指EN前30-60 min服用；EN后给药是指EN后15-30min服用。鼻饲中并发症的预防与护理鼻饲中并发症的预防与护理 腹泻腹泻 误吸误吸 恶心、呕吐恶心、呕吐 鼻、咽、食管黏膜损伤鼻、咽、食管黏膜损伤 一、腹泻一、腹泻 大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动 大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失
10、调大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调 鼻饲液浓度过大、温度不当以及细菌污染鼻饲液浓度过大、温度不当以及细菌污染 某些病人对牛奶、豆浆不耐受某些病人对牛奶、豆浆不耐受 l l发生原因发生原因 2临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。3预防及处理 （1）每次鼻饲液量不超过200ml，并可给予适量的助消化药或止泻药。（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；(3)鼻饲液浓度可由低到高 (4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。(5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。(6)注意保持肛周皮
11、肤的清洁干燥。二、二、误吸误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息。1.表现:鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎-体温升高、咳嗽、肺部啰音 衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛 胃肠功能减弱，胃排空延迟 鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高 2.原因：3.预防及处理 (1)鼻饲时应抬高头3045，病情容许时，可采用半卧位。当出现呛咳、呼吸困难立即停止鼻饲、取右侧卧位吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流 (2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐
12、次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。(3)翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。(4)喂养时辅以胃肠动力药，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。三、恶心、呕吐三、恶心、呕吐 1原因 常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2临床表现 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。3预防及处理 (1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000 ml，逐步过渡到常量2OOO2500 ml，分46次平均输注，每次持续3060 mi
13、n，最好采用输液泵24 h均匀输入法。(2)溶液温度保持在40左右可减少对胃肠的刺激。(3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。(四四)鼻、咽、食管黏膜损伤鼻、咽、食管黏膜损伤 操作者对鼻、咽、食管操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损操作动作粗暴，造成损伤。伤。反复插管或病人烦躁不反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。咽、食管黏膜。长期留置胃管对黏膜的长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。糜烂及食管炎。1 1原因原因 2临
14、床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。3预防及处理 (1)插管前进行有效沟通。操作熟练，选择适宜的鼻饲管。注意食管的解剖生理特点。插管不畅时切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。(2)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。更换胃管时晚上拔出，次晨再由另一鼻孔插入。(3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素816万U加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。谢 谢！