1、危重病人营养危重病人营养 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态）第一节第一节 基本概念基本概念 一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢 二、营养评定二、营养评定 一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢 氨基酸氨基酸 Amino Acid 作用作用 内源性蛋白合成内源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis:合成含氮合成含氮 代谢产物代谢产物 synt
2、hetizing of metabolites:脂肪脂肪 Fat Fat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇 人体内转运人体内转运-各种脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)碳水化合物碳水化合物 Carbohydrates Glucose 肝糖原肝糖原(hepatic glycogen)200g,肌糖原肌糖原(muscle glycogen)300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄
3、糖，脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量最低需要量:100 150 g/d 能量消耗的有关概念能量消耗的有关概念 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗 食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 体力活动能量消耗体力活动能量消耗 总能量消耗总能量消耗 呼吸商呼吸商 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗 Basal Metabolic Energy Expenditure,BMEE 定义定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧清醒、极度安静。不受肌肉活动、环
4、境温度、食物、精神紧张等因素的影响张等因素的影响 与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关 测量测量 Harris-Benedict公式公式 BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male BEE=655+9.5W+1.8H-4.7A female BEE=22.1+31W+1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪（代谢车能量测定仪（代谢车）食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 Specific dynamic action,SDA 定义定义 摄食之后额外增加的热量需要（摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement）因素因素 1 食
5、物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的混合膳食时占总热量的10%2 体力活动体力活动physical work 静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure,BMEE 定义定义 餐后餐后2h以上、合适温度、平卧以上、合适温度、平卧30min后的后的能量消耗能量消耗 因素因素 体细胞总量体细胞总量 total body cell 食物的性质食物的性质 体力活动体力活动 食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗 静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 REE=BEE应激因素应激因素
6、 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤(中等腹膜炎中等腹膜炎)1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40%2.0 体力活动能量消耗体力活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,AMEE 某活动持续时间某活动持续时间（分钟）（分钟）每分钟的能量消耗每分钟的能量消耗 总能量消耗总能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure,TMEE =静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 +体力活动能量消耗体力活动能量消耗 呼吸商呼吸商 Re
7、spiratory Quotient,RQ RQ=VCO2/VO2 影响因素影响因素：营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85 用途用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对比例和相对比例 二、营养评定二、营养评定 目的 营养不良的诊断；营养不良的诊断；营养支持的效果；营养支持的效果；代谢的改变；代谢的改变；营养支持的预后营养支持的预后 方法 主观主观 ；客观；客观 静态静态 ；动态；动态 人体测量；实验室测定人体测量；实验室测定 脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）营养评定的
8、方法 躯体测量躯体测量 生化指标生化指标 免疫功能测定免疫功能测定 机体组成机体组成 氮平衡氮平衡 躯体测量1 肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的目的 判断脂肪存储量判断脂肪存储量（能量贮备（能量贮备,energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次 正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm 躯体测量2 上臂肌肉周径上臂肌肉周径（臂肌围，（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）；上臂周径上臂周径（mid-ar
9、m circumference，MAC）MAMC=MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm 体重下降程度体重下降程度 比较比较：理想体重；近期体重；平常体重理想体重；近期体重；平常体重 影响因素：影响因素：肥胖；水肿肥胖；水肿 评价：评价：不精确；与总体氮相关较差；敏感性差不精确；与总体氮相关较差；敏感性差 生化指标 血清白蛋白（血清白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（转铁蛋白（transferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋
10、白retinol binding protein，RBA 半衰期半衰期 20天天 长长 8天天 2天天 12h 短短 敏感性敏感性 低低 高高 意义意义 反映脏器蛋白反映脏器蛋白 免疫功能测定免疫功能测定 迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验（delayed hypersenstive skin test,DH）了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱不良时，反应减弱 最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 lymphocyte count 正常值（正常值（1.5 3.0109/L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞
11、逐渐恢复 机体组成机体组成 肌肉蛋白代谢物的尿排泄率肌肉蛋白代谢物的尿排泄率 尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率）排泄率 肌苷身高指数（肌苷身高指数（CHI）=24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值 3-甲基组氨酸（甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒碱肉毒碱（carnitine）尿排泄率尿排泄率 总体钾总体钾 total potassium 与机体细胞总数（与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总）直线相关，也与总体氮（体氮（TBN）相关）相关 人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。本不含钾。体脂
12、体脂总量总量=体重体重（总体钾（总体钾/68.1）测定测定 同位素稀释技术；同位素稀释技术；-中子激活分析技术中子激活分析技术 氮平衡氮平衡 Nitrogen Balance 比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标果的重要指标 摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白质合成与分解蛋白质合成与分解代谢平衡代谢平衡 排出氮排出氮 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡，pr分解多于合成分解多于合成 氮平衡氮平衡 摄入氮量摄入氮量=输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24 h 排氮量（排氮量（g）=24 h 尿素
13、氮尿素氮+2(粪、汗氮粪、汗氮)+2(其它尿氮其它尿氮)氮平衡（氮平衡（g/d）=摄入氮量（摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮尿中尿素氮（g/d）+3.5 营养不良的分类营养不良的分类 蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良（消瘦型营养不良；（消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良（kwashiorkor-like)混合型营养不良混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)营养不良的分类营养不良的分类2 蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫
14、功能 基本正常基本正常 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体测量值人体测量值 基本正常基本正常 低蛋白血症、低蛋白血症、免疫功能免疫功能 明显受损明显受损 混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激 营养不良的预后判断营养不良的预后判断 目的目的 预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率 应用指标应用指标 单项；双项；多项单项；双项；多项 预后性营养指数（预后性营养指数（prognostic nutritional index,
15、PNI）=158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)第二节、肠内营养第二节、肠内营养 Enteral Nutrition,EN 营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式 肠内营养肠内营养(enteral nutrition,EN)全胃肠外营养全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)TPN与与EN先后或同时进行先后或同时进行 营养支持途径的演变 60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位 80 s中期中期 认识到认识到 肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能 肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复 营养物质由小
16、肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求 TPN 营养不全，并发症较多营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用 肠内营养备受关注肠内营养备受关注 目前共识目前共识 条件允许尽可能经肠道进行营养支持条件允许尽可能经肠道进行营养支持 肠外营养支持要求的营养不高，肠外营养支持要求的营养不高，周围静脉条件良周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持好时应先选择周围静脉支持 肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养 肠内与肠外营养可先后或同时进行肠内与肠外营养可先后或同时进行 肠内营养肠内营养 概念概念 肠内营养素的成分肠内营养素的成分 肠内营养配方的种类和选择肠内营养配方的种类和选择 不同危重病人肠内营养配方特点不同危重病人肠内营养配方特点 肠内营养配方的输入途径和方式肠内营养配方的输入途径和方式 危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 概念概念 定义定义 经胃肠道或管饲含有经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的各种营养物质成分的液体配方饮食的一种液体配方