1、张家港港城康复医院康复患者入院评估表姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 科室： 床号： 住院号:入院日期： 资料提供人/关系：联系电话：目前诊断：（一）一般情况（在相应的序号上打勾）1.婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离异 （4）再婚 （5）丧偶2.居住类型 （1）独居 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：有 无 （3）平房 （4）其他4.居住环境 （1）采光及通风： 好 一般 差（2）人均面积： （3）宠物： 猫狗 鸟 其他5.室内温度 （1）冬季取暖设备： 暖气 空调 煤炉 其他（2）夏季降温
2、设备： 空调 电扇 其他6.卫生间 （1）居室内：坐厕 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7.主要生活来源（1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他8.医疗费支付方式（1）自费 （2）居民医保 （3）职工医保 （4）工伤 （5）商业保险9.参加的社会活动类型（1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明）（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高 体重 身体指数 腰围/臀围 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg 体位 步态 。2.皮 肤：潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡/压疮：部位 黄染未发现明显异常3.头/颈部
3、：头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 未发现明显异常4.眼/视力：疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜 未发现明显异常5.耳/听力：听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 未发现明显异常6.鼻 部：流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞 未发现明显异常7.口/咽喉：疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾 未发现明显异常8.呼吸系统：咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛 静息呼吸次数 呼吸节律 胸廓形态 叩诊 听诊 肺功能9.循环系统：心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸叩诊 听诊 静息心率 静息血压 心功能 6分钟步行能力
4、心率变异率10.消化系统：食欲不振 恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻 腹部形态 叩诊11.泌尿系统：排尿困难 尿潴留 小便混浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 叩诊、触诊12.血液系统：异常出血 淋巴结肿大 贫血13.生殖系统：分泌物异常 疼痛/瘙痒 男：前列腺增生/睾丸肿痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困难14.神经系统：痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍颅骨缺损 脑出血后或梗塞后 脊髓损伤15.运动系统：肌肉萎缩 脊柱四肢形态 肢体残缺 活动减少 歩态不稳/常跌倒 关节强硬坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器16、辅助检查：血
5、常规：异常 无异常,尿常规：异常 无异常,粪常规：异常 无异常,血脂：异常 无异常,血糖：异常 无异常,肝功能：异常 无异常,肾功能：异常 无异常,电解质：异常 无异常,凝血因子：异常 无异常,血气：异常 无异常,其他：异常 无异常,心电图：异常 无异常,全胸片：异常 无异常,CT: 异常 无异,MRI: 异常 无异常,DWI/PWI: 异常 无异常,DSA: 异常 无异常,彩超：异常 无异常,其他：异常 无异常。异常者详见病历内报告单（三）慢性病及其他病史情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼
6、 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15.外伤手术史 16.输血史 17.传染病史18.药物过敏史 19.其他（四）言语吞咽、认知及心理评估（对有问题者在序号上划勾）1.言语:正常 障碍2.吞咽:正常 障碍 鼻饲3.记忆功能 正常 障碍4.认知功能意识状况：清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷情绪表现：平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定（五）日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）（在相应的分数上打勾）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02
7、.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 5 06.变换座位及卧位 15 10 5 07.走动（可用助行器） 15 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010.排便控制 10 5 0总分：（ ） （评价标准： 参照评定表的说明）（六）、高危因素主要危险因素潜在危险因素社会经济/心理行为因素年龄超重/肥胖教育程度家族史血清经济收入性别胰岛素抵抗（IFG,IGT)职业及其变动高血压血清不健康饮食吸烟凝血因子升高缺乏体育运动血清TC增高慢性炎症（hsCRP升高）过量饮酒血清TG增高血清HCY升高精神紧张血清血清同型半管氨酸增高性格类型糖尿病血清高血压（肾素、血管紧张素)增高呼吸系疾患糖化血红蛋白测定增高泌尿系疾患脑钠肽（BNP ）增高胃肠道疾患睡眠呼吸障碍（七）总体评估1、疾病风险评估：2、情感生活风险评估：3、康复风险评估：4、总体康复指导建议：（八）患者主观意愿：（九）客观意见：医生签名： 患者（代理人）签名： 与患者关系：护士签字：治疗师签字：