1、成都市第三人民医院重大项目立项申请书项目名称：申报科室：项目负责人： 填报时间：成都市第三人民医院重大项目办制2014年11月填写说明1. 凡申报成都市第三人民医院重大项目须填写此立项申请书。2. 本表所示国际水平、国内先进水平、省内先进水平和市内先进水平，指在所申请项目在国际、国内、省内、市内不同区域内的同种技术中达到领先水平。3. 立项申请书由项目主持人或所在科室填写，用A4纸打印一式两份，由所在科室主任和医院签署意见并加盖公章后，附电子档一起报送成都市第三人民医院重大项目办。4. 立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要(外文名词要同时用中文表达)。5. 申报项目在医
2、院批准后，项目实施过程由重大项目办进行监管。6. 成都市第三人民医院对获批的立项项目提供适当经费资助。成都市第三人民医院重大项目基本信息简表项目名称项目水平国际水平 国内先进水平 省内先进水平 市内先进水平申报科室申报学科项目负责人姓名性别出生年月专业技术职称电话手机电子邮件项目起止时间项目合作学科项目所属学科（三级学科）参加该项目的主要成员及相关技术培训情况姓名专业技术职称（务）承担的主要任务及相关技术培训情况签名项目主要内容摘要（限200字）一 项目的基本情况1、技术背景、原理和意义。2、技术在国内外的应用和准入情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情
3、况）。二 国内外发展水平、现状和需求分析1. 国内外发展水平、现状（包括国际、国内和省内现状）；2.申报项目的先进性、创新性、实用性、安全性、有效性、经济性与同类技术比较的优势；3.医疗市场需求分析。三 主要内容目标1.项目主要工作内容；2.技术预期目标（包括对学科建设和人才培养的作用） 四 实施方案1.项目应用方案（适应征、禁忌症、技术操作规范、可能发生并发症等不良反应的防范措施；2.预计近3年内完成情况；3.可能出现的困难及计划投入；4.根据项目完成情况预计进入临床常规应用前景。 五 进度安排及分年度目标六已有基础、条件和优势七 经费预算1.总体项目经费来源项目金额（万元）用途、内容单位拨款科室自筹项目合作方资助其它 合计2.项目经费预算科目金额（万元）项目经费预算明细外聘专家经费设备购置费（清单附后）资料、印刷费培训费差旅费会议费鉴定验收费其它合计八、拟新增主要仪器、设备（单位：万元）名称 规格化型号仪器设备来源单价数量金额备注九审批意见科室意见科主任签字： 年 月 日医务部意见 医务部负责人签字： 年 月 日重大项目办意见重大项目办负责人签字： 年 月 日 医院意见 医院负责人签字（章）： 年 月 日
