1、心脏术后血管麻痹综合症患者血流动力学和氧代谢研究任海波 许卫江 刘彬 【摘要】 目的：探讨心脏手术后血管麻痹综合征(vasoplegic syndrome, VS)的临床表现、血流动力学、氧代谢以及治疗措施。方法:对45例心脏术后发生VS患者，给予去甲肾上腺素(NE)经中心静脉导管持续微泵输注，剂量从0.2ugkg-1min-1起，最大用至0.6ugkg-1min-1,治疗目标是维持MAP70m mHg,SVRI1400 dyns_1cm-2m-2。记录治疗前和治疗后（1、 2、 4、 8、 12、 24h）平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管锲压(PCWP)、心指数(CI)
2、、体循环血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标及氧供指数（DO2I）、氧耗指数（VO2I）、氧摄取率（O2ER）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸（Lac）等氧代谢指标。 结果:使用NE后平均动脉压（MAP）、外周血管阻力指数(SVRI)、氧摄取率（O2ER）明显升高，血乳酸（Lac）水平下降。结论:使用Swan-Ganz导管进行血液动力学监测可早期、正确诊断VS和评判治疗效果，去甲肾上腺素可改善心脏手术后VS患者的血流动力学和氧代谢。【关键词】心脏手术；血管麻痹综合征；Swan-Ganz导管；去甲肾上腺素；氧代谢【Absrtact】 Objective To review the e
3、xperencfe of diagnosis and management for vasoplegic syndrome after cardiac surge.Methods We studied 45 casesof vasoplegic syndrome after cardic surgery between Janurary 2010 and December 2010All patients were given noradrenaline（NE）immediately when VS was diagnosed Noradrenaline dosage was adjusted
4、 to maintain the mean arterial pressure(MAP)70 mmHg and vascular resistance index （SVRI）1400 dyns_1cm-2m-2 from 0.2ugkg-1min-1 to 0.6ugkg-1min-1 Hemodynamic and oxygen metabolis were recordedResults Noradrenaline increased MAP，systemic vascular resistance index(SVRI)， 02 extraction rate (O2ER) (P001
5、) and decreased blood lactate concentration (Lac)Conclusion Intravenous infusion of NE at 0.2-0.6ugkg-1min-1 may improve hemodynamics and oxygen metabolism in patients with VS.【Key words】 cardic surgry ;Vasoplegic syndrome ;Swan-Ganz catheter ;Noradrenaline; Oxygen metabolism血管麻痹综合征(vasoplegic syndr
6、ome，VS)是以严重低血压伴血流动力学高排低阻为特征的一种难治性休克，因其死亡率较高而成为体外循环心脏手术后一种严重的并发症而倍受关注。目前大部分观点认为它是体外循环(CPB)后严重全身炎性反应的表现，CPB后大量促炎因子的释放导致小动脉扩张，引起外周血管阻力下降、血管麻痹。1 资料与方法1.1 一般资料从2010 年1月-12月，本院共完成成人心脏手术1426例，出现VS患者45例，发病率 3.1%，其中男29例，女16例，年龄(5826土1758)岁。其中体外循环下冠状动脉搭桥术(CABG)21例，不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)4例，瓣膜置换术14例，大血管手术6例。所有患者均符合
7、体外循环后VS的以下血流动力学特征：(1)持续存在的严重低血压，平均动脉压小于70 mmHg；(2)心输出量正常或升高，心脏指数大于（CI）25 Lmin-1m-2；(3)体循环血管阻力降低，体循环血管阻力指数（SVRI）1400dyns_1cm-2m-2；(4)心脏充盈压降低，肺毛细血管楔压（PCWP）411 mmHg；(5)即使补充的液体量达到很大剂量时，也不足以使血流动力学参数恢复。1.2 方法与监测所有患者均实施有创动脉压监测，28例患者于术中、17例返回ICU后因血流动力学不稳定，放置爱德华生命医学公司774HF75型号6腔Swan-Ganz导管。使用PHLIPS多功能监护仪和爱德华
8、生命医学公司Vigilence监测仪监测，记录治疗前和治疗后（1、 2、 4、 8、 12、 24h）的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管锲压(PCWP)、心指数(CI)、体循环血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标及氧供指数（DO2I）、氧耗指数（VO2I）、氧摄取率（O2ER）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸（Lac）等氧代谢指标。明确诊断VS后即开始予去甲肾上腺素(NE)经中心静脉导管持续微量泵注射，剂量从0.2 ugkg-1min-1起，使其MAP70mmHg，若MAP未达70mmHg则逐步增加去甲肾上腺素的剂量，每次递增的时间间隔为10min，递增的剂量
9、为增加01 ugkg-1min-1，治疗期间每小时计算血液动力学及氧代谢指标。至SVRI 1400 dyns_1cm-2m-2后NE逐渐减量，每半小时下调0.05 ugkg-1min-1至停用。1.3 统计学方法用SPSS 16.0统计软件和和sigmaplot 10.0绘图软件进行统计分析，所有数据以均数士标准差表示，治疗前后组间比较采用配对t检验，以P0.05为具有统计学差异，P0.01为具有显著差异。2 结果45例患者均出现低血压，测得SVRI1400 dyns_1cm-2m-2后，即给予NE持续输注，根据MAP调整NE剂量，治疗前后血流动力学参数的变化见表1，氧代谢参数见表2。结果表明
10、NE治疗1h后MAP、SVRI开始回升，氧摄取率增加，4h后Lac开始下降，与治疗前比较有显著差异，NE应用时间平均12.565.22h。部分术前LVEF低下的患者，同时静脉微泵输注多巴胺、多巴酚丁胺或小剂量肾上腺素，8例患者因围术期心肌缺血、低心排或心律失常置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，5例患者因低心排、严重内环境紊乱或肾功能损害行肾替代治疗（CRRT）。本组死亡2例，死亡率4.4%，一例因低心排、心室电风暴死亡，一例因重症感染死亡。3.讨论血管麻痹综合征多发生于体外循环后期或脱离体外循环早期，发病率为0.4%-8.0%，主要表现为低血压，其血流动力学改变属分布性休克。虽然心脏术后V
11、S的发生率不高，但其带来的危害是严重的，可使患者术后并发症发生率和病死率上升，其病死率为11%-27%. 1,2。VS诊断和评判治疗效果必须要有Swan-Ganz导管进行血液动力学监测，通过Swan-Ganz 导管可以获取右心前、后负荷（中心静脉压、肺动脉压）和PCWP，并通过周围动脉压力监测获取代表左心室后负荷和周围血管阻力情况的指标，得出更多的血流动力学指标，如血管阻力、心室作功量等,并可持续监测混合静脉血氧饱和度（SvO2），通过监测动脉与混合静脉血气，计算氧代谢参数，如氧供指数（DO2I）、氧耗（VO2I）、氧摄取率（O2ER）等，为临床诊断、治疗、预后评估及科学研究提供依据。体外循环
12、心脏手术后VS的发生机制尚不十分明确。目前认为VS与体外循环导致的全身炎性反应、血管活性物质的浓度改变有关，相关的炎性介质、内毒素、血管加压素、低温等多种因素引起外周血管过度舒张而导致的低血压,故VS很难从病因学角度进行治疗3,4。目前认为，一旦确诊为VS，即应开始缩血管药物治疗。NE是目前最为常用的血管收缩药，剂量为0.05 5.00 ugkg-1min-1，持续使用至症状消失。NE能有效地纠正血流动力学高排低阻现象，并提高平均灌注压保证心、脑、肾等重要脏器的灌注，而对外周血流量或肾脏血流量无显著影响5。Gomes等6,7对体外循环术后和非体外循环冠状动脉搭桥(OPCABG)术后发生VS的患
13、者，给予0.12-5.0 ugkg-1min-1的NE，时间长达8-144h,取得了良好的疗效。对于NE剂量调整，我们按“快加慢减”原则进行调整，在较短时间内将NE调整至有效剂量，尽快将MAP维持在70mmHg，维持有效组织灌注8。本组给予NE的剂量从0.2 ugkg-1min-1开始，根据MAP、SVRI的改变，逐渐调整剂量，最大用到0.6 ugkg-1min-1，治疗结果显示应用NE 1h后,MAP, SVRI就已明显升高（如图1、图2），4h后乳酸逐渐下降，此后在NE的作用下血液动力学各参数均维持在正常值范围，全身各脏器灌注得到改善，内环境稳定。在达到目标后开始逐步减量至停药，这样可以避
14、免血液动力学产生大的波动，进而影响全身正确诊断。外周血管麻痹状态下，机体氧代谢为病理性氧供依赖性，组织氧利用能力障碍，无法通过提高O2ER来满足氧需增加的要求。虽然氧供正常，但由于全身血流异常分布，大量动静脉短路开放，分流增加，因此O2ER的降低，SvO2反而高于正常，但此时组织有效灌注不足，使组织缺氧和氧债形成，乳酸升高9。在使用NE后，CI下降，因此DO2I呈下降趋势，而由于外周血管阻力恢复，组织灌注改善，为偿还氧债，VO2I和O2ER明显增加，因此SvO2下降（如图5-图7）。在使用去甲肾上腺素后，在使用NE后乳酸水平出现先升高后下降的趋势，乳酸水平升高可能与外周血管阻力未完全纠正、偿还
15、氧债以及组织灌注改善后大量乳酸释放有关（图8）。血乳酸浓度降低的可能原因为：(1)应用NE后使动静脉短路的血管收缩，分流减少。内脏缺血得到改善，乳酸产生减少。(2)内脏血供改善后，流经肝脏血液增加，肝摄取、代谢乳酸功能增强使乳酸浓度下降。(3)在NE作用下最需要氧的部位血管反应性恢复，流向该部位血流增加,这样可以获得最高的氧利用10,11。尽管VS患者的中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP )未明显增高甚至降低，但由于VS的特殊病理生理变化，不主张补充过量的液体，以避免因输入大量液体，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。若VS在缩血管药物支持下超过36-48h后出现急性低心
16、排出量综合征，或者出现多器官功能障碍(主要是肺和肾)，或当VS对增加缩血管药物剂量反应性降低时，均提示预后不佳1。VS是一种以低灌注、乳酸性酸中毒和重度的、对儿茶酚胺耐受的血管扩张性低血压等三联征为特征的心脏术后并发症12。VS很难预测，且易与低血容量性休克，低心排综合征混淆，从而导致处理不当，发生严重后果，因此对于存在VS危险因素的患者包括术前长期服用ACEI,应用肝素和低LVEF者，围术期应放置Swan-Ganz导管3,13，严密监测血液动力学指标，一旦确诊为VS，即应开始使用缩血管药物以纠正血流动力学高排低阻现象。去甲肾上腺素在心脏手术后血管麻痹综合征的临床治疗中疗效显著，降低了围手术期并发症的发生率，改善了病情的预后，是治疗该综合征时的一线药物。【参考文献】1 Levin RL, Deg