1、急诊与灾难医学急诊与灾难医学 第十八章第十八章 急危重症监护急危重症监护 何何 庆庆 第一节 概 述 第十八章第十八章 急危重症监护急危重症监护 一、急危重症监护的概念一、急危重症监护的概念 对象：对象：各种急危重症患者 包括：急性危重病、慢性病急性加重或 病情恶化；内容：内容：各种监护手段和方法 对生命和器官功能进行适时监测 目的：目的：及时评估病情，提供生命和器官功能支持治疗 二、危重病监护单元（二、危重病监护单元（intensive care unit,ICU）概概 念：念：受医疗条件和设备限制 集中人力和设备组成危重病监护单元（ICU），以便集中危重病人实施监护和治疗 分分 类：类：综
2、合ICU、专业ICU CCU、SICU、PICU 急诊的危重病监护急诊的危重病监护 急诊病人的病情需要 综合ICU的局限性 不能及时入院的危重患者 特点特点 以设备齐全的抢救分区实现 单个床位的完善的监护与救治功能 “抢救性重症监护单位”急诊抢救室的监护病床急诊抢救室的监护病床 普通抢救区普通抢救区 二、急诊重症监护单元二、急诊重症监护单元 现现 状：状：国内无统一标准和规范；医护人员缺乏相关培训；医疗设备有待完善；作用有限 结构设计结构设计 设设 施施监护；治疗 功功 能能 急症的救治；不能马上入院的危重患者（抢救和部分专科救治）人人 员员 常用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP）肺动
3、脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量肢体温度等 测量方法分类：无创性监测；有创性监测 一、心电监护一、心电监护 连续性无创监测心电图：连续性无创监测心电图：监护仪器：心电监护仪 患者体位：卧位或半卧位 监护内容：多导联心电图波形变化；心率、节律变化；心电图各段波形形态 床旁心电图床旁心电图 第二节 循环系统功能监护 第十八章第十八章 急危重症监护急危重症监护 血流动力学监护血流动力学监护 目目 的：的：评估病人的器官灌注情况评估病人的器官灌注情况 临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态 1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）意义：意义：常用平均动脉压间接反映
4、灌注压足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件，与器官血流呈正相关 收缩压的正常值为90140mmHg，舒张压为6090mmHg；计算公式：平均动脉压1/3收缩压2/3舒张压 临床治疗目标：平均动脉压=65mmHg；危重症患者血管活性调控障碍，血流灌注更直接与动脉血压相关平均动脉压维持在较高水平（7585mmHg）可能更有利 血流动力学监护血流动力学监护 1、无创血压监测 监测方法监测方法：手动法：听诊法最常用；超声多普勒法新生儿 自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护病房）：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪最常用 无创性桡动脉血压波形分析法 1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）局
5、局 限：限：易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常 优优 势：势：较手动法准确 无创性桡动脉血压波形分析法能够连续性的监测病人的动脉血压 1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）2、有创血压监测动脉内导管监测 动脉穿刺置管的适应证：动脉穿刺置管的适应证：血流动力学不稳定如血压过高或过低（收缩压250mmHg或80mmHg时）时，有创血压监测的准确性大大高于无创监测；由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时；在休克前期，动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时；需要频繁进行动脉采血时；当病人不适于无创监测时，比如上臂存在解剖学异常
6、或过度肥胖的病人。1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）监护仪器：心电监护仪 并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症 穿刺部位：桡动脉最常见；股动脉、肱动脉 靠近中心的血管波形较平滑，靠近远端的血管波形较高尖 桡动脉 足背动脉 1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）中心静脉压（中心静脉压（CVP）意义：中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功能状态的指标。同时监测血压值或心输出量，对两者共同分析和判 断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因 2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）正常值：26mmHg 最重要的作用评估有效循环容量 容量负荷试验在3
7、0分钟内输入一定量的晶体 或胶体液，通过动脉血压、尿量、中心静脉压、肺 动脉楔压等评估病人对液体的反应性和耐受性 影响因素：心脏舒张功能、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等 2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）监测方法：中心静脉置管 适应证：a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量 b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉，导管尖端应置于上腔静脉与右心房交界处。并发症：中心静脉穿刺的并发症包括心律失常、气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、
8、心输出量、肺动脉压 意义：意义：肺动脉楔压能够反映左房压，是反映左室前负荷和左室功能的指标用于评估左室功能状态 估计肺循环容量，指导液体复苏 影响因素：心脏和血管顺应性、胸内压、心脏瓣膜情况、心室间相互作用等，直接通过肺动脉楔压、中心静脉压估计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确结合其他指标和信息；容量负荷试验。心输出量是反应心脏功能的直接指标；心输出量/体表面积=心脏指数 心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每搏输出量同时受心脏前负荷、心肌收缩功能等的影响。结合中心血管压力等综合分析对于低血压、休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义 肺动脉压（PAP）是反映肺循环压力的参数，根据肺动脉压能够判
9、断肺血管的血流和血管阻力；肺动脉压的监测在肺动脉高压患者的监护和病情评估中具有重要意义 肺动脉高压；肺栓塞 3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压 测定方法：测定方法：肺动脉导管 适应证：适应证：血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人；用于采集混合静脉血或其他用途。临床常见 心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。并发症：并发症：心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球囊破裂。3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压 导 管：漂浮球囊的导管，常用Swan-Ganz导管 3.肺动
10、脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压 穿刺部位：穿刺部位：经右颈内静脉穿刺插管，漂浮导管在送入过程中依次通过右心房、右心室、肺动脉直至嵌顿 肺动脉插管测定心输出量：采用热稀释法 3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压 其他用于液体反应性评估的重要其他用于液体反应性评估的重要指标指标 监测指标：监测指标：4.胸腔内血容量（ITBVI）和全心舒张末期容积（GEDV）5.机械通气时的收缩压变异（SPV）、脉压变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）意意 义：义：ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成 ITBVI 和GEDV能直接的反映心脏的前负荷
11、和充盈情况，从而反映循环血量 SPV、PPV、SVV随着机械通气吸气相和呼气相的交替引起胸腔内压的周期性变化，导致动脉血压也发生相应的周期性变化这种变化在血容量不足时更为显著，而快速扩容可使其减少。反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性。通常当呼吸变异较大时，液体反应性较好，补液治疗具有良好的效果。压力负荷指标对于估计液体反应性和作为输液治疗目标存在很大的局限性ITBVI、GEDV等指标能更好的评估输液反应性并指导临床补液 6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术 监测方法：监测方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac o
12、utput）监护技术重症监护病房中测定胸腔内血容量、全心舒张末期容积、动脉血压的呼吸变异、每搏输出量变异等参数的常用方法 仪仪 器：器：PiCCO监护仪 功能包括：测定心输出量（热稀释法）；测定胸腔内血容量（经肺热稀释法）、全心舒张末期容积等；通过脉搏轮廓分析测定每搏输出量变异；其他连续心输出量监测（PCCO）、测定每搏输出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等 6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术 优势与局限性：优势与局限性：优势创伤较小；同时测定多种反映心功能和循环容量的指标 局限性不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压 超声心动图检查超声心动图检查 意意 义：义：
13、判断心室收缩与舒张功能；心脏瓣膜功能异常的判断；心包填塞、主动脉夹层及肺栓塞等的诊断；液体反应性的评估 监测方法：监测方法：二维超声和彩色多普勒超声；胸心脏超声和经食道心脏超声 多普勒心肌组织成像（DTI）三维超声心动图 7.超声心动图超声心动图 7.超声心动图超声心动图 优势与局限性：优势与局限性：优势能够直接观察心脏收缩情况、瓣膜功能情况等 局限性但不便于用作实时监测 便携式超声便携式超声在急诊的应用 其他血流动力学监测方法与设备其他血流动力学监测方法与设备 被动抬腿实验；胸腔阻抗法循环监测；Vigileo/FloTrac监护系统、LiDCO监护仪等。各种监护方法的临床运用：临床医生应当根
14、据病人病情，工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当的监护方法；开发创伤更小，更能准确评估患者的灌注情况并指导临床治疗、操作更简便甚至成本更低的监护方式。报警设置在重症监护中，报警设置是一项重要环节；适当的报警参数设置的意义减少错误报警并及时提示病情变化 急诊室中的运用目前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛运用，急诊室相对有限。三、尿量三、尿量 意意 义：义：单位时间内的尿量评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志。尿量30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压70时，SpO2与PaO2具有很好的相关性，但当SpO290-94时，SpO2 对P
15、aO2的变化相对不敏感；SpO2不能很好的反映高氧血症 二、脉搏氧饱和度（二、脉搏氧饱和度（SpOSpO2 2）监测）监测 适应证：适应证：广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人哮喘、心衰、COPD等；意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人；手术或纤支镜医疗中。监护方法：监护方法：各种监护仪器（光化学法）无创持续监测 影响因素：影响因素：受到多种因素的影响，包括灌注情况、剧烈的血管收缩；严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导的因素；血红蛋白异常等。碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性。优优 势：势：无创、操作简便、能够持续监测、减少动脉血气分析的次数。四、
16、血气分析四、血气分析 意意 义：义：监测呼吸功能的重要手段；目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法；判断酸碱平衡类型、指导治疗以及判断预后 动脉学期分析（最常用）；静脉血气分析 三、血气分析三、血气分析 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）通常指在海平面平静呼吸空气的情况下 变化及意义：降低通气功能障碍、肺部气体弥散功能障碍、通气血流比例异常及肺内分流等，升高主要见于氧疗患者或过度通气患者。PaO2与吸入氧浓度密切相关 （1 1）动脉血氧分压）动脉血氧分压 （2 2）动脉血二氧化碳分压）动脉血二氧化碳分压 PaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关。主要受肺泡通气量的影响，并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断 变化及意义：升高通气功能不足，提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO250mmHg）存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功能障碍。降低通气过度，提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。（3 3）动脉血氧饱和度）动脉血氧饱和度 受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响。受PaO2、血红蛋