1、钩虫病引起的低色素小细胞性钩虫病引起的低色素小细胞性贫血及其鉴别诊断贫血及其鉴别诊断 成员：胡亚会成员：胡亚会 黄宝丽黄宝丽 王杰王杰 屈云云屈云云 高继娟高继娟 content 实验目的实验目的 实验方法实验方法 设计思路与方案设计思路与方案 诊断诊断 实验目的实验目的 welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 探讨本次病例是否是由探讨本次病例是否是由钩钩虫虫病引起的病引起的缺铁性贫血及其鉴缺铁性贫血及其鉴别诊断别诊断 设计思路与方案设计思路与方案 常见的常见的小细胞低色素
2、性贫血小细胞低色素性贫血有四类，分有四类，分别是别是铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血障碍性贫血、缺铁性贫血和和慢性感染性贫血。慢性感染性贫血。实验方法实验方法 血常规，血涂片，大便检查血常规，血涂片，大便检查 骨髓细胞形态学，细胞内外铁染骨髓细胞形态学，细胞内外铁染色色 血红蛋白电泳，虫卵检查血红蛋白电泳，虫卵检查 具体实验方法具体实验方法 1)血常规血常规：清晨空腹，用乙二胺四乙酸：清晨空腹，用乙二胺四乙酸(EDTA)一一Na 抗凝管进行负压采血，并且在抗凝管进行负压采血，并且在l h内用血细胞分析仪进行检测。内用血细胞分析仪进行检测
3、。2)血涂片血涂片：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态。：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态。（若见靶形红细胞且超过添加段落内（若见靶形红细胞且超过添加段落内20%，则多见于轻型珠，则多见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血等；环形红细胞蛋白生成障碍性贫血等；环形红细胞(15%)多见于铁粒幼多见于铁粒幼细胞贫血；细胞贫血；)3)大大便便检查检查：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜检。检。(隐血试验阳性多见于消化道出血等）隐血试验阳性多见于消化道出血等）4 4)骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进行瑞取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进行瑞氏一吉姆萨染色氏
4、一吉姆萨染色，并观察细胞的形态。并观察细胞的形态。5)5)细胞内外铁染色细胞内外铁染色：外外铁铁：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进行酸化亚铁氰化钾染色，并且用片进行酸化亚铁氰化钾染色，并且用O1的番红花复染，的番红花复染，用显微镜低倍镜用显微镜低倍镜寻染色片并用油镜判断铁量多少；寻染色片并用油镜判断铁量多少；内铁内铁：油镜下计数油镜下计数100个中幼个中幼红细胞红细胞和晚幼红细胞和晚幼红细胞，并计数铁粒幼，并计数铁粒幼细胞个数，计算铁粒细胞个数，计算铁粒幼幼红细胞的红细胞的百分比百分比。6 6）血血红红蛋白电蛋白电泳泳：电泳仪测定。电泳仪测定。正常指标正常指标HbA2 1.
5、6%-3.5%，HbF 0.2%-2.0%。（有异常血红蛋白且。（有异常血红蛋白且HbA2升升高高(3.5%),HbF 正常或轻度增高时正常或轻度增高时(5%)多见于多见于轻型珠轻型珠蛋白合成障碍性贫血，其他三蛋白合成障碍性贫血，其他三种贫血无血红蛋白异常）种贫血无血红蛋白异常）7 7)虫卵检查虫卵检查：用：用085的生理盐水直接涂大便，置显微镜的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用饱和盐水漂浮法，用饱和盐水漂浮法，集卵查虫卵。集卵查虫卵。实验方案实验方案 首先通过首先通过骨髓细胞形态学检查骨髓细胞形态学检查，观察是否出现，观察是否出现
6、特征性细胞如环形且幼稚细胞，特征性细胞如环形且幼稚细胞，此外可以通过血涂此外可以通过血涂片形态学检查是否出现靶形红细胞，片形态学检查是否出现靶形红细胞，可作为可作为诊断诊断铁铁粒幼粒幼红红细胞性贫血和细胞性贫血和珠珠蛋白生成障碍性贫血的重要蛋白生成障碍性贫血的重要依据依据；其次，要对血标本进行其次，要对血标本进行细胞内外铁染色及血清细胞内外铁染色及血清蛋白电泳蛋白电泳，参照表，参照表-1 1中四种贫血各项指标的特点进中四种贫血各项指标的特点进行详细区别。行详细区别。另外，用另外，用085的生理盐水直接涂大便，置的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用显微镜下，用低倍镜查
7、虫卵；若查不到，则用饱和饱和盐水漂浮法盐水漂浮法，集卵查虫卵。，集卵查虫卵。流程图如下：流程图如下：实验方案实验方案 小细胞低色素性贫血（MCV80fl)骨髓细胞形态学检查 出现环状铁粒幼细胞 血红蛋白电泳 铁粒幼红细胞贫血铁粒幼红细胞贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 慢性感染性贫血慢性感染性贫血 轻型珠蛋白生成障碍性贫血轻型珠蛋白生成障碍性贫血 未出现环状铁粒细胞 HbA2增高增高,HbF正常或轻度增正常或轻度增高高 无无HbA2,HbF异常异常 细胞内外铁染色细胞内外铁染色 骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。骨髓贮存铁正常骨髓贮存铁正常 预期结果预期结果 本次病例血标本本次
8、病例血标本 未出现环状铁粒幼细胞；未出现环状铁粒幼细胞；血红蛋白电泳未见异常；血红蛋白电泳未见异常；骨髓细胞外铁骨髓细胞外铁明显减低，甚至消明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低失，铁粒幼细胞的百分率减低。初步诊断初步诊断：由钩虫病引起的缺铁性贫血由钩虫病引起的缺铁性贫血（1）典型症状：局部皮肤有烧灼、典型症状：局部皮肤有烧灼、瘙痒感，水肿和丘疹瘙痒感，水肿和丘疹（2）典型体征：典型体征：精神差，面色、口唇精神差，面色、口唇苍白；苍白；(3)实验室检查：实验室检查：WBC中中NE所占比例所占比例0.23，嗜酸性粒细胞为嗜酸性粒细胞为0.46，结果增加；，结果增加；RBC3.56*1012/
9、L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MC H25.4pg,MCHC316g/L.均呈现不同程度的减均呈现不同程度的减低，血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央低，血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大；尿常规检查正常；淡染区扩大；尿常规检查正常；大便隐血试大便隐血试验阳性，湿片镜检未见异常。验阳性，湿片镜检未见异常。诊断依据诊断依据 四种贫血鉴别指标表四种贫血鉴别指标表-1 贫血类贫血类型型 血清铁血清铁 总铁结总铁结合力合力 铁饱和铁饱和度度 血清铁血清铁蛋白蛋白 骨髓贮骨髓贮存铁存铁 骨髓铁骨髓铁粒幼细粒幼细胞胞 红细胞红细胞体积分体积分布宽度布宽度（RDWRDW）缺铁性缺铁性性
10、贫血性贫血 明显减明显减低低 明显增明显增高高 明显减明显减低低 明显减明显减低低 明显减明显减低或消低或消失失 明显减明显减少少 增高增高 慢性感慢性感染性贫染性贫血血 明显降明显降低低 正常或正常或减低减低 正常或正常或减低减低 正常或正常或增高增高 正常正常 正常或正常或增多增多 正常或正常或增高增高 轻型蛋轻型蛋珠白生珠白生成障碍成障碍性贫血性贫血 正常或正常或增高增高 正常正常 正常或正常或降低降低 明显增明显增高高 正常或正常或增高增高 明显增明显增多多 正常正常 铁粒幼铁粒幼细胞贫细胞贫血血 明显增明显增高高 正常或正常或增高增高 正常或正常或降低降低 明显增明显增高高 明显增明
11、显增高高 出现环出现环状铁粒状铁粒幼细胞幼细胞 明显增明显增高高 注：注：血清铁正常参考值血清铁正常参考值75-150g/dL 血清总结合力正常参考值血清总结合力正常参考值300-400g/dL RDW正常参考值正常参考值11.5%-14.5%血清铁蛋白目前国内尚无统一指标，可血清铁蛋白目前国内尚无统一指标，可根据各实验室正常人调查而定根据各实验室正常人调查而定 骨骨髓中的贮存铁主要存在于髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞骨髓小粒和幼红细胞中，中，分为分为细胞内铁和细胞外铁细胞内铁和细胞外铁，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨 噬细胞中，根据铁的方式及量将细胞外铁
12、分为（噬细胞中，根据铁的方式及量将细胞外铁分为（）（）（+）（+）（）（+）（）（+），细胞内铁存在于幼红细胞中。在），细胞内铁存在于幼红细胞中。在显显 微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。铁粒幼细胞铁粒幼细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型为：根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型为：I I型、型、IIII型、型、IIIIII型、型、IVIV型和环形铁粒幼红细胞型和环形铁粒幼红细胞，环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞是指幼红细胞胞 质内蓝色在质内蓝色在6 6颗以上，围绕核周二分之
13、一以上者。成熟红细颗以上，围绕核周二分之一以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞铁粒红细胞。正常人细胞外铁。正常人细胞外铁正常范正常范围围+到到+。细胞内铁（铁幼粒细胞）。细胞内铁（铁幼粒细胞）1919%-44%44%。（外铁：。（外铁：+即少数铁颗粒，或偶见铁小珠；即少数铁颗粒，或偶见铁小珠；+即较多铁颗粒和小珠即较多铁颗粒和小珠 内铁：多以含内铁：多以含1 1个到个到5 5个铁颗粒多见）个铁颗粒多见）根据鉴别可见符合缺铁性根据鉴别可见符合缺铁性贫血的特征则可诊断为贫血的特征则可诊断为钩虫感钩虫感染所致的缺铁性贫血。染所致的缺铁性贫血。结果分析与讨论结果分析与讨论 钩
14、虫病引起上述症状的病理生理机制钩虫病引起上述症状的病理生理机制是钩虫是钩虫卵经粪便排出，在潮湿的泥土中孵化，发育成丝卵经粪便排出，在潮湿的泥土中孵化，发育成丝状蚴，丝状蚴从皮肤粘膜经皮肤、粘膜侵入机体状蚴，丝状蚴从皮肤粘膜经皮肤、粘膜侵入机体后，经淋巴、微血管随血流进右心房至肺，再沿后，经淋巴、微血管随血流进右心房至肺，再沿支气管上行至咽随吞咽到小肠、十二指肠发育成支气管上行至咽随吞咽到小肠、十二指肠发育成虫，多寄生于空肠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠虫，多寄生于空肠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠吸取粘膜上皮及血液为食，并每天更换吸血部位，吸取粘膜上皮及血液为食，并每天更换吸血部位，造成多处造成多处胃
15、肠粘膜损伤乃至出血胃肠粘膜损伤乃至出血，钩虫成虫的寿，钩虫成虫的寿命可达命可达7年，自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵年，自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵一般约需一般约需50天，但天，但十二指肠钩虫偶可达十二指肠钩虫偶可达6-8个月个月，所以患儿皮肤有烧灼、瘙痒感，以及由于长期慢所以患儿皮肤有烧灼、瘙痒感，以及由于长期慢性失血，铁、蛋白质不断消耗而致性失血，铁、蛋白质不断消耗而致贫血贫血引起的头引起的头晕乏力、面色苍白。晕乏力、面色苍白。钩虫造成钩虫造成慢性失血机制慢性失血机制：(1)虫体吸血虫体吸血后血液迅速经其消化道排出；后血液迅速经其消化道排出；(2)钩虫吸血时，同时钩虫吸血时，同时不断分
16、泌抗凝素不断分泌抗凝素，致，致 使咬附部位粘膜伤口渗出血液；使咬附部位粘膜伤口渗出血液；(3)虫体有虫体有咬附咬附部位的习性，致使部位的习性，致使伤口增加伤口增加。贫血常见原因有贫血常见原因有 红细胞生成减少红细胞生成减少：造血干细胞增生与分化异常可见于再生：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可障碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见于慢性肾衰竭贫血等，见于慢性肾衰竭贫血等，DNA合成障碍可见于巨幼细胞合成障碍可见于巨幼细胞性贫血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细性贫血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生成调节异常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类胞生成调节异常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多种机制可见于慢性病性贫血；或多种机制可见于慢性病性贫血；红细胞破坏过多红细胞破坏过多：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋形红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋白生成障碍见于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞白