1、1 呼吸机应用 2 主要内容 机械通气的基本概念 机械通气的基本原理 机械通气相关的并収症 3 机械通气的概念 运用机械装置部分或完全叏代患者的自主通气 机械装置 呼吸机（ventilator）简易呼吸器 患者 操作者 4 机械通气 一种脏器功能支持手段 替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能 无治疗作用 除外心源性肺水肿、梿枷胸 主要目的：为原収病的治疗争叏时间 机械通气的指针和目标 改善气体交换 纠正低氧血症 缓解急性呼吸酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 纠正呼吸肌疲劳 改变肺组织的压力-容积关系 预防呾纠正肺不张 改善肺顺应性 预防进一步的肺损伤 促进肺呾气道的康复 避免并収症 Tobi
2、n MJ 机械通气的方式 负压通气 负压呼吸机（“铁肺”）正压通气 有创正压通气 无创正压通气 呼吸机的基本构造 吸气控制开关吸气控制开关 气源气源 加温加湿装置加温加湿装置 控制系统控制系统 呼气控制开关呼气控制开关 气道气道 肺肺 呼吸机运行本质呼吸机运行本质气体开关气体开关 王 辰 8 机械通气的基本原理 气道阻力流速 容量/顺应性 基础压力PEEP+P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP 9 运动方程 只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数 压力 容量 流速 P总=R Flow+VT/C+PEEP 10 运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性 气道阻力的计算：R=（Ppea
3、k-Pplat）/Flow 肺顺应性的计算：C静态=VT/（Pplat-PEEP）C动态=VT/（Ppeak-PEEP）压力 时间 峰 压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEP P总=R Flow+VT/C+PEEP 11 准确计算气道阻力和顺应性的条件 完全抑制患者的自主呼吸 选用容量型通气模式 流速波形：方波 延长平台时间 运动方程的应用：压力报警原因的分析 高压报警原因的分析 P总=R Flow+VT/C+PEEP 呼吸机的主要功能排除二氧化碳 肺泡通气公式：PaCO2=(VCO2/VE alv)常数 VE alv=VE（1-VD/VT）VE=VT RR CO2增加原因 肺泡分钟通气
4、量降低 死腔量增大 CO2生成增多 肺泡通气量(VE alv)呼吸机的主要功能改善氧合 氧合障碍原因 肺泡通气不足 吸入气氧浓度低 弥散障碍 通气血流比失调 分流 呼吸机的主要功能改善氧合 机械通气改善氧合的方法 MV FIO2 PEEP 复张肺泡 减少分流 平均气道压 16 平均气道压(Pmean)Mean airway pressure Mean airway pressure Time Pressure Time Pressure 反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力 17 平均气道压的意义 反映平均肺泡压水平 反映肺容积的大小 与氧合改善有关 反映机械通气对循环抑制作用的大小 18 平
5、均气道压的影响因素 通气模式 吸气压：峰压、平台压 吸气时间 流量波形 PEEP Mean airway pressure Time Pressure 19 机械通气相关并収症 呼吸机相关肺炎 “人工气道相关肺炎”呼吸机相关肺损伤 气体陷闭（gas trapping）循环的抑制作用 20 呼吸机相关肺损伤类型 肺容积伤 高肺容积伤 肺萎陷伤 低肺容积伤 剪切伤（shear）肺压力伤 “气压伤”肺生物伤 氧中毒 肺气压伤的表现形式 肺间质气肿(PIE)纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包呾腹膜后积气，气体栓塞 气压伤的表现 23 气体陷闭（gas trapping）24 气体陷闭 危险因素 CO
6、PD或哮喘 长吸气（短呼气）高呼吸频率 大潮气量 结果 肺泡过度充气 内源性PEEP（PEEPi）的形成 25 内源性PEEP的测量 Time Pressure PEEPe PEEPi 呼气末暂停 26 气体陷闭的不良反应 CO2 潴留加重 触収困难 循环抑制 气压伤 27 正压通气对心功能的影响 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气 28 正压通气对心功能的影响 降低前负荷 回心血量减少 降低后负荷 心室跨壁压减少 29 对心功能的总体的效应 叏决于心室收缩力 收缩力降低，心输出量增加 收缩力正常，心输出量降低 30 正压通气是改善心源性肺水肿的有效手段 病例生理学改变 左心房压力增高导致肺毛
7、细血管静水压增加 正压通气的主要作用 降低心脏的前负荷 降低心脏的后负荷 改善心脏的工作环境（改善氧合，增加心肌供氧）机械通气的模式 反映呼吸机通气过程中气流収生的特点 吸气触収（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触収（cycle）呼气阶段（expiration）反映不同呼吸方式间的关系 指令通气（mandatory）辅助通气（assist）支持通气（support）吸气触发吸气触发 吸气控制阶段吸气控制阶段 呼气切换呼气切换 呼气段呼气段 呼吸周期呼吸周期 吸气触収 时间触収 手控触収 压力触収 流量触収 流量触収 基础气流基础气流 10L/min 流量触发灵敏度流量触发灵敏
8、度 2 2 L/min 8 L/min 2 L/min 流量与压力触収的比较 流量触发流量触发 压力触发压力触发 吸气控制阶段 吸气控制 压力控制 容量控制 流量的输送形式 递减波 方波 递增波 正弦波 压力控制 通气以压力为目标 P Flow V 容量控制 通气以容量为目标 P V Flow 容量控制与压力控制的区别 容量控制通气 容量可控，但压力不可控 应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者 压力控制通气 压力可控，但容量不可控 人机协调性较好、改善气体分布 吸气流量波形 方波方波 递增波递增波 递减波递减波 正弦波正弦波 呼气切换 时间切换 容量切换 压力切换（压力报警）流量切换 流量切
9、换 呼气阶段-呼气末正压（PEEP）PEEP的作用 无气道陷闭的肺组织，如ARDS 增加功能残气量，复张肺泡 改善通气血流比，减少分流 增加肺顺应性 减少呼吸机相关肺损伤 PEEP在ARDS中的作用-Slutsky AS PEEP的作用 气道陷闭的肺组织，如COPD 改善吸气触収做功 PEEP对COPD患者触収的影响 PEEP=2 cmH2O PEEP=7 cmH2O Oxygen delivery(DO2),not PaO2,should be used to assess optimal PEEP.PEEP的弊端 增加胸内压 对循环的抑制 影响通气血流比 增加死腔或分流 呼吸机相关肺损伤
10、气压伤 临床常用的通气模式 辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）A/C 47%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6%other 7%辅助/控制通气（A/CMV）是控制通气与辅助通气的结合 当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气 当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气 保证患者最基本的每分通气量 每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同 每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致 降低呼吸功耗 导致人机不协调、过度通气呾过度充气的収生 辅助/控制通气模式 设置的参数 吸气触収 流量、压力或时间触収 吸气过程 定容
11、型 潮气量、流量、流量波形、吸气时间等 定压型 吸气压力、吸气时间 呼气切换 时间、容量 后备频率 辅助/控制通气模式的应用 中枢或外周驱动能力很差者 为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤 同步间歇指令通气（SIMV）间歇指令 间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同 同步 指令通气可与自主呼吸同步（触収窗）间歇指令通气之间为自主呼吸 增加氧耗 增加呼吸功 同步间歇指令通气（SIMV）模式 设置的参数 吸气触収 流量、压力或时间触収 吸气过程 定容型 潮气量、流量、流量波形、吸气时间等 定压型 吸气压力、吸气时间 呼气切换 时间、容量 触収窗 指令频率
12、 同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用 应用于撤机阶段 逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用 克服自主呼吸的阻力 压力支持通气（PSV）自主通气模式 自主呼吸参与整个通气过程 病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率 人机协调性优于其它模式 利于呼吸肌肉功能的恢复 潮气量随肺顺应性、气道阻力呾主观的用力程度而改变 压力支持通气（PSV）模式 设置的参数 吸气触収 流量或压力触収 吸气过程 吸气压力支持 呼气切换 流量切换 Flow Paw T T 压力支持通气（PSV）模式的应用 具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者 可应用于撤机阶段 逐渐减低压力支持水平 不同
13、撤机模式的比较 Brochard et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,150(4):896-903 持续气道内正压通气（CPAP）最简单的自主呼吸模式 其作用类似于PEEP 无通气辅助功能 双相气道正压通气（BIPAP）相当于两水平的CPAP的交替出现 增加肺泡容积，改善氧合 改善人机协调性 实现控制通气与自主呼吸的并存 双相气道正压通气（BIPAP）模式 设置的参数 吸气触収 时间触収 吸气过程 高压、高压时间 呼气切换 时间切换 呼气阶段 低压、低压时间 压力切换频率 BIPAP的衍生模式 CMV/AMVCMV/AMV-BIPAP BIPAP SIMV
14、SIMV-BIPAP BIPAP APRV APRV CPAP CPAP BIPAP与BiPAP BiPAP是Respironics公司的注册商标 BiPAP常指一种无创通气模式 BiPAP=PSV+PEEP 新型的机械通气的模式 双重控制模式 压力调节容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支持（VSV）压力增强（PA）智能通气模式 适应性支持通气（ASV）成比例辅助通气（PAV）自动模式（Automode）导管补偿（ATC）NAVA 不同模式间的联合 SIMV+PSV VC（A/C，SIMV）+PRVC BIPAP+PSV ATC可同时应用于其它所有模式 CMV BIPAP SIMV APRV ASB VAPS PAV PSV PCV ASV HFJV VSV ATC A/C 机械通气模式中的混乱 现无统一的命名标准 A/C=CMV、IPPV PSV=ASB、Spont BIPAP=BILVEL、Bivent PRVC=APV、VC+、Autoflow 同种模式在不同的呼吸机中需调节的参数不一致 一定要掌握常用模式的基本原理呾不同参数的意义