1、 脱机过程脱机过程 前言前言 机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。概念概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离 1.2.3.脱机过程脱机过程 脱机前 脱机中 脱机后 COPD患者 脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查 病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235 血流
2、动力学 稳定 自主呼吸 有能力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 氧合指标 脱机前护理脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理 意识、体温、心律、意识、体温、心律、心率、血压、氧合、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数呼吸及呼吸机参数 脱机前护理脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理 翻身拍背翻身拍背 适时吸痰适时吸痰 湿化湿化35-37 囊压囊压25-30cmH2O 脱机前护理脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警
3、的识别及处理 加强沟通加强沟通 配合是关键配合是关键 主动接受治疗主动接受治疗 脱机前护理脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理 鼻饲营养膳食鼻饲营养膳食 抬高床头抬高床头30-45度度 温度、速度和量温度、速度和量 提高对机器报警的识别及处理 按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会(the American Associa-tion for Respiratory Care,AARC)推荐 根据声音区分 根据符号区分 根据光区分 恶性报
4、警有尖叫声 一般报警声音柔和 !警告 最高优先 !注意 中等优先 !提示 最低优先 红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯闪烁提示需要注意 观察处理 提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理 报警（报警（1）报警（报警（2）特殊问题特殊问题 特别提出特别提出 SmartCare脱机模式下的脱机模式下的 护理问题护理问题 SmartCare SmartCare SmartCare的护理的护理 吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时 开启智能吸痰 密切观察管路的通畅性 防止打折 注意报警及时清除 做好心理护理 使患者情绪平稳 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在
5、没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999159:512-518 SBT的护理的护理 一阶段护理一阶段护理 二阶段护
6、理二阶段护理 护理护理 SBT一阶段一阶段35分钟分钟 医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察 浅快指数：105 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量4ml/kg 心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常 氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 SBT二阶段二阶段30120分钟分钟 客观指标客观指标 生命体征生命体征 气道评估气道评估 护理护理 SBT二阶段二阶段30120分钟分钟 动脉血气动脉血气 FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHg PH7.3
7、2PH7.32 PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg 血流动力学血流动力学 HR HR 120 120 140140次次/分分 HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg 血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药 客观指标 生命体征 气道评估 新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价 气道保护能力评价 SBT二阶段二阶段30120分钟分钟 气道通畅度评价 漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践 SBT二
8、阶段二阶段30120分钟分钟 气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数国际公认影响拔管结果的参数 咳嗽峰流速测量咳嗽峰流速测量 拔管拔管护理护理 拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察 湿化瓶、面罩湿化瓶、面罩 简易呼吸器简易呼吸器 吸痰用具吸痰用具 吸引装置吸引装置 抢救车抢救车 气管插管气管插管 呼吸机呼吸机 拔管拔管护理护理 拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察 心理疏导心理疏导 拔管的重要性拔管的重要性 拔管时的注意事项拔管时的注意事项 拔管时的配合拔管时的配合 拔管拔
9、管护理护理 拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察 拔管中护士与医生拔管中护士与医生密切配合，才能减密切配合，才能减少并发症发生少并发症发生 拔管拔管护理护理 拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察 有无喉鸣音、声嘶、有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等呼吸困难、紫绀等 有无吸气性呼吸困有无吸气性呼吸困难难 拔管拔管程序程序 予以坐位或半卧位 解除气管导管固定带 吸痰管置于插管中边吸边拔 解释，物品准备，生命体征观察 彻底吸引气道及口咽部分泌物 气管内导管放气 予以合适氧疗 拔管后护理拔管后护理 视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗无创机械通气 在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用 无创机械通气无创机械通气 无创机械通气无创机械通气护理护理 与患者的交流配合配合 适应性的连接舒适舒适 正确掌握“最佳治疗窗最佳治疗窗”无创机械通气无创机械通气护理护理 不良反应预防及处理不良反应预防及处理 误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位 鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球 不耐受充分讲解调节通气模式 口干湿化湿润 胃胀气、“吞气症”闭口用鼻吸气 结膜炎、角膜炎减少漏气、涂红霉素软膏 谢 谢！