1、教学目标教学目标 发热伴肺部阴影鉴别诊断发热伴肺部阴影鉴别诊断 带教老师：郭俊华 主要内容主要内容 一、鉴别病变是感染性还是非感染性一、鉴别病变是感染性还是非感染性 二、肺部感染性疾病的临床诊断思路二、肺部感染性疾病的临床诊断思路 三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路 鉴别感染性或非感染性肺部病变鉴别感染性或非感染性肺部病变 肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢肺部感染常有发热和呼吸道
2、症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和降钙素原升高等；但有反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别
3、诊断，避免误诊及治疗不当免误诊及治疗不当 区分感染性和非感染性肺病区分感染性和非感染性肺病 区分感染和非感染性肺病区分感染和非感染性肺病 感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物 病史采集和体格检查病史采集和体格检查 WBC CRP PCT 感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物 WBC 白细胞白细胞10109/L 多为细菌感染，但严重感多为细菌感染，但严重感 染时白细胞也可明显降低染时白细胞也可明显降低 病毒、支原体、衣原体、结核病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升和真菌感染时可正常、轻度升高或降低高或降低 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和在常规显微镜下检测嗜中性粒细
4、胞杆状核和(或或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别 是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等 血液恶性肿瘤除外血液恶性肿瘤除外 感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物 CRP CRPCRP可作为肺炎的诊断参考可作为肺炎的诊断参考 肺炎时肺炎时 CRP CRP 水平比非感染性肺部疾病者明显升高水平比非感染性肺部疾病者明显升高 CRP CRP 阈值有差别阈值有差别 诊断肺炎的诊断肺炎的 CRP CRP 阈值有差别，一般认为阈值有差别，一般认为 CRP CRP 升高超过正常值上限升高超过正常值上
5、限的的 3 3 倍可作为肺炎的诊断标准之一倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别注意鉴别 CRP CRP 在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别 CRP可作为可作为鉴别依据鉴别依据 感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物 PCT PCT 水平水平0.5 g/L 时，细菌感染的时，细菌感染的可能性进一步增可能性进一步增大大 动态监测动态监测 PCT 水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程治疗
6、疗程 以以 PCT 水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率抗感染药物的暴露率 有文献报道有文献报道 PCT 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考可供临床参考 对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查检查 肺部感染性疾病的临床诊断思路肺部感染性疾病的临床诊断思路 一一 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他判
7、断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官器官 原发性肺炎，累及其他部位原发性肺炎，累及其他部位 肺外感染引起的肺炎肺外感染引起的肺炎 对于肺炎患者，尤其是重对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感定有否并发其他部位的感染染 胸腔积液胸腔积液 菌血症或脓毒症菌血症或脓毒症 脑膜炎脑膜炎 继发于肺外感染继发于肺外感染 血行播散性肺炎血行播散性肺炎 肺脓肿肺脓肿 邻近器官或部位的感染也邻近器官或部位的感染也可波及肺部可波及肺部 临床上还需注意隐匿部位临床上还需注意隐
8、匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能染等导致肺炎的可能 二二 肺炎严重程度的评价肺炎严重程度的评价 目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学 分会制定的分会制定的重症肺炎诊断标准、重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP 及及 IDSA/ATS 重重症肺炎诊断标准症肺炎诊断标准等可根据条件选择使用等可根据条件选择使用 本共识推荐用本共识推荐用 CURB-65 使用使用CURB-65评分系统判断评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准患者是否需
9、要住院治疗的标准 确诊的确诊的CAP患者患者 C C意识障碍意识障碍 U60U60尿素氮尿素氮7mmol/L7mmol/L R R呼吸频率呼吸频率30/min30/min B B血压血压(收收90mmHg 1515109/L 109/L 或或66109/L109/L,杆状核升杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清 PCT0.25 PCT0.25 g/Lg/L。(2)(2)支原体或衣原体肺炎支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续
10、干咳超过持续干咳超过 5 d5 d以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高，血清以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高，血清 PCT0.1 PCT0.1 g/Lg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。(3)(3)军团菌病军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状、畏寒，咳嗽
11、、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT0.25 PCT0.25 g/Lg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。伴有胸腔积液。(4)(4)病毒性肺炎病毒性肺炎：无上
12、述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞数正常或稍升高，血胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞数正常或稍升高，血清清 PCT0.1 PCT0.1 g/Lg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为。流感暴发期间，流感病毒可成为 CAP CAP 的主要原因，少数为原发病毒性肺的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。(5)(5)肺结核肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临
13、床特点，咳嗽、咳痰：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰 2 2 周以上，或痰中带血、午后潮周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR ESR 增快，血清增快，血清 PCT PCT 不高不高.(四四)病原学检查病原学检查 在门诊治疗的轻、中度在门诊治疗的轻、中度 CAP 患者不必强制性进行病原学检查，只患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住
14、院患者则需要常规进行呼吸道有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取 胸腔积液标本做病原学等检查。胸腔积液标本做病原学等检查。1,有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：(1)经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗感染药经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗感染药物物 1 次以上仍无效时次以上仍无效时;(2)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸
15、道标本无法明确致病原时；明确致病原时；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时；免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时；(4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者(1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期：急性期和恢复期 IgG 抗体有抗体有 4 倍倍或以上变化可以诊断；单份血清或以上变化可以诊断；单份血清 IgM 增高可供参考，但阳性率低。增高可供参考，但阳性率低。(2)血清病毒抗体血清病毒抗体：原发感染的依据为：原发感染的依据为：双份血清比较，特异性双份血清比较，特异性 IgG 由阴
16、性转变由阴性转变为阳性；为阳性；病毒特异性病毒特异性 IgM抗体的出现；急性期与恢复期双份血清中特异性抗体的出现；急性期与恢复期双份血清中特异性IgG 抗体呈抗体呈 4 倍以上变化。倍以上变化。(3)-干扰素释放试验干扰素释放试验(IGRA)：目前有：目前有2种较为成熟的种较为成熟的 IGRA 方法，即结核杆菌特异方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应性细胞免疫反应(A.TB)检测和结核感染检测和结核感染 T 细胞斑点技术细胞斑点技术(T-spot.TB)检测检测.(4)1，3-D-葡聚糖葡聚糖(G 试验试验)：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，阳性结果可早：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，阳性结果可早 于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆 G试验水平可随试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。需注意可发生假阳性的情况，如病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。需注意可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血液制品、使用血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血液制品、使用-内酰胺类