1、第八章周围血管疾病无创性检查及应用周围血管疾病的无创性检查法的优点是对人体无害、无痛苦，可重复，花费少，诊断正确率高，可以解决下述问题：1、可以确定患者是否有周围血管疾病，如有，是动脉性疾病还是静脉性疾病。2、可以确定血管病变的部位和严重程度。3、可以确定患者是否需要做血管造影及其导管的进路。4、可以确定患者是否适宜手术或保守治疗。5、可以判定手术可药物治疗的效果。6、可以做为长期随访患者，监测病情变化的方法。第一节 肢体动脉检查一、连续波多普勒超声法（Doppler ultrasound）(一)仪器原理多普勒（Doppler）是指Christian Doppler发现的在声波遇到物体时所发生
2、的反射频率变化，当物体静止时反射频率与发射频率相同，当物体运动时如向着声源运动反射频率增高，如背离声源运动则反射频率降低，这种现象叫做多普勒效应。发射波与反射波间的频率变化称为频移，频移的程度与物体运动的速度成正比，超声是指频率超过100HZ15KHZ人的听力范围的声波，一般高于20kHz（1KHZ=1000HZ）。血管检查用的超声频率为2MHZ10MHZ（1MHZ =1000KHZ）。连续波多普勒超声是在探头中有两块压电晶体，其中一块受固定频率振荡器的电信号激发而产生超声波束，此超声波束在做血管检查时，如遇到血流中移动的红血球则产生反射波及频移，此波被另一块压电晶体接收变成电信号，频移与红血
3、球运动（或血流）速度成正比：2fOVCOSCf=f=频移 f0=发射波频率 v=运动物体（血球）流速C=组织中超声的传播速度，=探头与血管的角度（波与运动物体所成角度）。因频移通常在100 HZ 15KHZ的可听范围，经仪器放大处理后变为可听信号或变为图8-1 血流方向与探头方向相反到第一、第二和第三音。第一音代表心脏的收缩期，音调突然上升至高峰，第二和第三音是代表舒张期的两个下降声，动脉的血流声是随着心跳的周期而变化的。如果在梗阻动脉的近端听诊，其血流声呈短促而无第二及第三音，如在梗阻动脉的远端听诊。可以听到异常的侧支循环声，为连续低音调和无第二、第三音，如在刚过血管狭窄的下方听诊，其特点是
4、高音调加上连续的低频率血流声，这代表局部狭窄处的血流加快和湍流的存在。2、动脉波描记 正常动脉多普勒描记的波形是三相形的，与听诊的三声相对应。第一相最大的波是代表收缩期的向前血流，第二相是由于舒张早期返流造成的负波，第三相代表舒张期晚期大动脉回波是向前血流仍为正波。如近端动脉有狭窄，首先第二、三相波变小，随着动脉狭窄程度加重或闭塞，第二、三相波可完全消失变为单相波，图8-4、图8-5同时第一相波幅降低，波峰变圆钝。如正在狭窄下方记录波形显示第一相波的快速上升与下降，而无第二、三相波图8-4 正常动脉图形呈三相型 股动脉近端狭窄图形为单相型二、肢体体积描记法（Plelhysmography）常用
5、有二种方法一、空气体积描记法（Alr Plethysmogrbphy）PVR（二）、仪器原理Plethysmography”的本意是“量变化的记录”由于心脏收缩时将血液打入肢体，使肢体体积量增加，而在舒张期体积又恢复，这种体积的变化虽然很小，但可用缠绕在肢体上的血压带，通过血压带中气囊压力的传导，将肢体体积的变化转变为压力的变化，再传入敏感的电子仪器中，经过处理后描记成功动脉波形。（二）、检查方法患者取仰卧位，足跟下垫一枕使双下肢轻度抬高，如股部只用单一宽的血压带，则使其尽量接近腹股沟缠绕，其余两个窄带缠绕在膝下和踝上部，另在遮部与路拇趾各缠绕一组后，被皮下的毛细血管中移动的血细胞吸收，及反射
6、回到探头内的另一光敏晶体管，其信号经过放大处理后显示为动脉波形，波形的大小与局部血管中红血球数成正比。波形越高表示该处组织血运越正常。因此，PPG是用于测定皮下浅层微循环的血流量。常用于估计创面附近皮肤的血运，手术伤口愈合的可能性，雷诺氏综合征，血栓闭塞性脉管炎，或用Doppler检查有因难的如足趾、手指和阴茎的血压等。（二） 检查方法PPG用于动脉检查，是将探头用尼龙粘带或胶布条，固定在手指或足趾末节的掌侧面，最重要的是探头与皮肤接触的部位松紧适中，如固定太紧则压迫梗阻皮肤血流，如太松则使室内的光进入探头。也要注意用于不同部位或重复检查时的固定压力相同。另外，室温过低使患者手足发凉可造成假的
7、手足指趾波形异常，遇此情况应先用毛巾复盖，手足加温10分钟后再重复检查，如仍为异常波形，则可排除假异常的可能。检查时要让患者保持安静放松，检查避免服用能使血管收缩的药物。（三）、结果解释无切迹，背离基线正常PPG波形为双波形无负波，升支快速升高，波峰尖锐，在降支的中部有重波，两波之间形成一切迹。当微血管的血流减少，；轻度时波形的切迹消失，加重后波峰变圆钝，升支曲线轻度弓向基线，而降支则轻度背离基线，是中度异常，重度异常是收缩波峰的波幅进一步减低，直至最后波形几乎消失变为平线。如图8-8（A、B、C、D、E）轻度阻塞正常锋锐 切迹峰圆钝图A 图B中度阻塞图C波幅明显下降无搏动重度阻塞 图D 图E
8、2、上肢动脉压测量患者仍取仰卧位用标准血压带，分别缠绕在上臂和前臂，将Doppler探头置于腕部的桡动脉或尺动脉上监听，其方法如同测量下肢动脉。测量手指的血压是用2.5X7cm的气囊血压带，缠绕在近端手指节，将PPG、应变或PVR探头固定在末节指的掌侧面，测量的方法与足趾相同。（一） 、结果解释目前各种无创方法均只能测量肢体的收缩压，因收缩压比舒张压反应早期动脉狭窄性病变更为敏感。测量下肢动脉压，应首先测量双侧踝压，如踝压指数（即踝/肱比值）0.97，则可确定下肢动脉无明显狭窄性病变。不需要进一步测量下肢动脉压，如踝压指数0.97，而是0.50.8，则患者可有间歇性跛行，0.3以下可有静息痛，
9、缺血性溃疡或坏死，踝压指数0.45常能证明远端血管床良好或近端只有单水平闭塞性病变。但为了进一步确定闭塞性病变的位置和范围，则需要进一步测量下肢节段下血压。如股部用宽带法测量，正常人，所测股部的血压应与上臂血压相接近，如股部指数（即股部/上臂）比值1，则可能有主髂动脉的狭窄或股浅动脉闭塞性病变。如用窄带法测量，正常人，股上部的血压则可高于上臂2030mmHg，如股上部指数1.1，则表示主髂、股总或股浅和股深有联合闭塞性病变，指数0.8为狭窄，0.8为完全闭塞，当膝上部的血压低于股上部血压30mmHg时，则表明股浅动脉有闭塞性病变，因此窄带法可以区别主髂与股浅动脉段的闭塞性病变。此外，无论宽带或
10、窄带法，如膝上与膝下，膝上与踝上之间的血压差30mmHg，则表明在国动脉段或胫动脉段有闭塞性病变，如压差20mmHg，30mmHg，为可疑有闭塞性病变。正常足趾的血压低于上臂，趾/上臂比值0.7，如趾/上臂比值0.15或趾部血压低于20mmHg，患者可有静息痛。见表8-1表 8-1 多普勒测量动脉压正常值 项目 正常值踝收缩压 上臂收缩压（40mmHg=危险踝压指数（踝/上臂） 0.97股上部收缩压(窄带法) 20-30mmHg上臂收缩压股上部指数 1.1趾收缩压指数(趾/上臂) 0.70.19(0. 350.15=间歇跛行)(0. 110.10=静息痛)指收缩压指数(指/上臂) 0.95正常
11、人两侧上臂血压应相等或相差30mmHg则在上述部位有重度狭窄或闭塞,上臂与前臂的血压如相差20mmHg，在肱动脉远端或桡、尺动脉近端提示有狭窄，相差2030mmHg，可疑有重度狭窄或闭塞30mmHg则有重度狭窄或闭塞。正常手指指数的下降，踝压恢复时间在10秒以内，重度的间歇跛行常规不能完成行走5分钟，若踝压指数也有明显下降外，踝压恢复时间也大于10秒。有严重的下肢缺血时，踝压指数恢复时间可长达2030秒。二、反应性充血试验（Peactive Hyperemia）：是负荷试验的另一种方法（一）试验原理用血压带在肢体的近端阻断动脉血流后，远端肢体由于缺血而产生局部酸中毒，缺氧和小动脉搏扩张，远端血
12、管床阻为减低。阻力减低的程度与缺血的时间长短有关。本试验的优点，是不需特殊的仪器设备。不能行走的患者可在床上进行，但缺点是阻断血流后肢体缺血可引起疼痛。（二）检查方法患者取仰卧位，先测量上肢血压和踝部的收缩压并将血压带留在踝部。然后用一宽的股部血压缠绕在股中部，将下肢抬高450排空下肢的静脉血压，将股部血压带充气使压力高于上肢收缩压50mmHg，而后将下肢放平。注意保持压力不变，如有漏气则应及时补气，阻断5分钟后放气，前4分钟每隔30秒钟重复测量踝压1次，以后每隔1分钟测量1次直至10分钟停止。如未到10分钟踝压已恢复到试验前的水平亦应停止测量。（三）结果解释主要观察踝压下降的程度和踝压恢复所需的时间。与运动试验不同，在正常肢体股部血压带放气后，踝压也有暂时的轻度下降，但很快即恢复。有中度和重度间歇跛行的肢体，踝压均有明显下降，踝压恢复也较慢。但与运动试验相比反应性充血试验，踝压下降的程度相近似，而踝压恢复时间则较快。正常肢体踝压指数下降应0.8，股部血压带放气后1分钟内踝压指数应恢复到原来的90%，如肢体有轻度间歇跛行，在第1分钟内应恢复到8090%，如恢复较慢则说明病变较重。