1、广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业口腔健康状况调查问卷亲爱的同学： 您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。 我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！全科医学院2010级27班2012年3月14日填答说明：填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。一、 一般情况1、 年级 性别 专业 ）2、 家乡所在地A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄3、您的父母
2、最高学历为：A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他二、 口腔卫生习惯1、您一天刷几次牙？ ( ) A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不2、您是否饭后漱口？( ) A、偶尔 B、经常 C、从不3、你平时早上什么时间刷牙？（ ）A、早餐前 B、早餐后 C、不刷4、晚上睡前刷牙吗？A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷5、你每次刷牙花费时间大概是（ ）A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟6、你常规刷牙的主要方式是（ ） A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷) B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷） C、旋转方式 （旋转手腕带动牙刷来回刷）D、不清楚，
3、没有规律7、你多久更换牙刷？（ ）A、一个月 B、两个月 C、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？（ ）A、否 B、是9、你是否使用牙签？( ) A、偶尔 B、经常 C、从来不用10、你是否使用牙线？（ ）A、偶尔 B、经常 C、从不 11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？( )A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？（ ） A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁舌苔 C、到医院就诊13、您大概多长时间会去医院检查牙齿？ ( )A、三个月 B、六个月
4、C、一年 D、一年以上 E、从不14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？( )A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真 C、牙齿本身不是很好 D、其他原因15、您有几颗蛀牙？（ ）A、一颗 B、 二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理？（ ）A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医 17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？ A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？A、刷牙的正确方法B、如何解决口腔异味的问题C、洗牙 D、食物与口腔健康E、其他 19、您每年会花费多少钱用于口腔健康？A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于10020、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响A、 没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容？A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要调查人员 时间 年 月 日核查人员 时间 年 月 日（调查者自填）