1、1 合理用药与处方评价合理用药与处方评价 山东大学齐鲁医院药剂科山东大学齐鲁医院药剂科 周周 文文 2010.7.25 2010.7.25 广州广州 2 内容依据内容依据 药品管理法药品管理法 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）3 内容提要内容提要 合理用药合理用药 合理用药的循证思考合理用药的循证思考 患者安全目标患者安全目标-用药安全用药安全 合理用药是系统工程合理用药是系统工程 患者安全目标患者安全目标及及“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动要求活动要求 药物临床使用的合理性评价方法药物临床
2、使用的合理性评价方法 处方审核处方审核 处方点评处方点评 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例分析分析 小结小结 4 背景资料背景资料 合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一 合理用药合理用药(药物临床应用的管理药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分是医疗质量管理的重要组成部分 药事管理法规、规章药事管理法规、规章 药品管理法药品管理法 处方管理办法处方管理办法 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 麻醉和精神药品管理条例麻醉
3、和精神药品管理条例 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 麻醉麻醉/精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则 关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范.卫生行政管理部门关注合理用药的措施卫生行政管理部门关注合理用药的措施 0505-0707医院管理年检查指标医院管理年检查指标 药事管理委员会的职
4、责、日常工作、制度药事管理委员会的职责、日常工作、制度 5 合理用药合理用药永恒的主题永恒的主题 临床呼唤合理用药临床呼唤合理用药 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作 药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达药物已达70007000种之多种之多 但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高 有报道我国每年死于药源性疾病者近有报道我国每年死于药源性疾病者近2020万人万人 有预言，有预言，2121世纪药物仍然是医疗中
5、的重要手段世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少可减少6060的资源浪费和大量药害事件的资源浪费和大量药害事件 医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是保证病人安全用药药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是保证病人安全用药 临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心变为以病人为中心 6 合理用药合理用药永恒的主题永
6、恒的主题 合理用药要求合理用药要求 医生处方，适合患者个体的临床需求医生处方，适合患者个体的临床需求 了解掌握药品制剂的生物利用度了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法间隔、给药途径和方法 掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数 7 合理用药的涵义合理用药的涵义 合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗。医、药学知识和理论指导实施治疗。合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不合理
7、用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势。断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势。现代意义上的合理用药现代意义上的合理用药 不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果的效果 而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益社会、经济效益 8 循证思考循证思考 循证医学循证医学 “遵循证据的医学遵循证据的医学”，是指在疾病诊治中将医师临床专业知，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据、患者的意
8、愿选择综合考虑，为每识与现有最好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位患者做出最佳医疗选择一位患者做出最佳医疗选择 这一概念这一概念,上世纪上世纪9090年代由加拿大流行病学家年代由加拿大流行病学家David SackettDavid Sackett教授提出教授提出 不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带来新的契机来新的契机 9 循证医学在合理用药中的思辨循证医学在合理用药中的思辨 循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握典教科书，还应善于追踪
9、最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用包括药物的临床合理应用 医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合理用药中应用理用药中应用 医师应积极应对循证医学的迅猛发展，努力使医师应积极应对循证医学的迅猛发展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才自己成为具有循证医学观的创新型医学人才 10 合理用药对医师的要求合理用药对医师的要求 医师在临床工作中主动践行循证医学理念，告知患医师在临床工作中
10、主动践行循证医学理念，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实现自我价值现自我价值 转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨证地用于日常临床实践，做到科学决策证地用于日常临床实践，做到科学决策 11 临床现状临床现状 临床药物治疗中临床药物治疗中,能够应用、践行循证医学的医师还不是全能够应用、践行循证医学的医师还不是全部，体现在临床合理用药中部，体现在临床合理用药中,出现了多种问题出现了多种问题 药物治疗学
11、知识老化药物治疗学知识老化 不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药，患者有其他基础疾病特别是跨科用药，患者有其他基础疾病 不了解多药合用时药物的相互作用不了解多药合用时药物的相互作用 未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量量 不合理应用问题突出的药物有不合理应用问题突出的药物有 抗菌药物抗菌药物 注射剂滥用注射剂滥用 尤其中药注射剂尤其中药注射剂 12 合理用药合理用药 合理用药（合理用药（
12、Rational drag useRational drag use）的概念）的概念（19851985）内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHOWHO提出合理用药的标准：（提出合理用药的标准：（19871987）1 1）处方的药物应为适宜药物）处方的药物应为适宜药物 2 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应）
13、在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3 3）正确地调剂处方）正确地调剂处方 4 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5 5）确保药物质量安全有效）确保药物质量安全有效 13 安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当 19971997年，年，WHOWHO与美国健康管理科学中心与美国健康管理科学中心-MSHMSH将合理用将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：使用药品，具体要求包括：（1 1）药品正确无误；）药品正确无误；（2 2）用药指征适宜；
14、）用药指征适宜；（3 3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；适宜；（4 4）剂量、用法与疗程适当；）剂量、用法与疗程适当；（5 5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6 6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7 7）患者遵医嘱情况良好）患者遵医嘱情况良好 14 合理用药四个基本要素合理用药四个基本要素 安全安全 指药物治疗的效果指药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风
15、险。治疗效果，而承受最小风险。有效有效 指药物产生预期的效果。指药物产生预期的效果。经济经济 指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系。强调临床治疗的疗效与费用的相对关系。适当适当 体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等药物剂量、疗程、给药途径等 15 相对标准相对标准 合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及治疗
16、疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理用药合理 合理用药是相对标准合理用药是相对标准 无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度验尺度 16 合理用药的基本原则合理用药的基本原则 临床用药千变万化临床用药千变万化 个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治 合理用药有共同的原则可以遵循合理用药有共同的原则可以遵循 1.1.正确诊断，明确用药目的正确诊断，明确用药目的 2.2.制订详尽的用药方案制订详尽的用药方案 3.3.及时完善、修订用药方案及时完善、修订用药方案 4.4.用药个体化、少而精用药个体化、少而精 17 合理用药的基本要素与标准合理用药的基本要素与标准 基本要素基本要素 目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到