1、建立有自己科室特色的 气道处理常规 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 很多国家都建立了“气道处理常规”ASA困难气道协会 DAS（英国，UK）CAFG（加拿大气道研究组织）SIAARTI（意大利麻醉、复苏、危重治疗协会）法国麻醉和重症监护协会 DGAI（德国麻醉及危重医学协会）制定指南的两种方法 以ASA困难气道处理协会为代表 每一步包括各种技术，再根据具体情况选择 弊：实用性不高 丹麦：97%的麻醉住院医生不能熟记 以欧美高级生命支持心脏协会为代表 简单有效的流程图 因此，有必要建立适合自己医院的“气道处理常规”1.集体讨论 2.符合大家的操作习惯 3.结合现有的条件和装备 中山医院麻醉科
2、气道处理常规 气道处理常规应包含的内容 1.气道评估（LEMON Law）是否存在困难气道 是否存在困难通气（BONES）2.插管前准备（SIGMA D）3.插管步骤 4.困难气道处理常规 5.插管后处理 气道评估 LEMON LAW Look:face,neck,chest Examine:mouth Mallampatti Score Obstruction:tumor,epiglottitis Neck mobility L E M O N LEMON-Look Look Evaluate the pt.Obesity（肥胖）Micrognathia（小颌症），High arched p
3、alate（高腭穹）Presence of facial hair（大胡子）Dentures（假牙，或缺齿）Large teeth（门齿过长）,Prominent Upper Incisors Large tongue（巨舌症）Short or thick neck（脖子粗短）Neck trauma（颈部外伤，包括放疗）Big breast Look at Anatomy LEMON Evaluate 3-3-2 Evaluate（3-3-2 法则）Evaluate the anatomy 门齿间距 3指 颏甲间距 3指 颏舌间距 2指 LEMON Mallampati score Malla
4、mpati Score Grade 1 No difficulty Grade 2 No difficulty Grade 3 Moderate difficulty Grade 4 Severe difficulty LEMON-Obstruction Obstruction Look for upper and lower airway obstruction Foreign body aspiration（异物吸入）Epiglottitis（会厌炎）Croup（伪膜性喉炎）Abscesses（脓肿）Others:surgery,tumors,radiation LEMON Neck Mo
5、bility Neck Mobility（颈部活动度）Trauma（创伤）Collar（颈托）rheumatoid arthritis（类风湿关节炎）degenerative arthritis（退行性关节炎）history of surgery（颈椎手术史）此外，还应该评估面罩通气是否困难 Beard （大胡子）Obese （肥胖）No teeth （缺齿）Elderly(55 y/o)（老年）Snores （打鼾）B O N E S 插管前评估有用吗？有点用 但并不总是管用！评估并不总行，但不评估是万万不行的 掌握1，2样有效的工具最实在 Suction Intravenous Gas M
6、ask/Bag Airway equipment（oral/nasal airway,laryngoscope,tubes,stylet,alternatives）Drugs 插管前准备 SIGMA D S I M G A D 牢记以下原则 气道优先（A,B,C 原则）不无谓冒险 优先使用器械 优先使用熟悉器械 优先考虑微创方法 尽可能让病人舒适 常用口咽通气道，按需选择 常用鼻咽通气道 28,30,32和34 F 使用口咽或鼻咽通气道后 口咽还是鼻咽通气道？首选口咽通气道，次选鼻咽通气道 一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通气道 鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至耳朵孔，或鼻尖至耳
7、垂 以下情况禁止使用或慎用鼻咽通气道 颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折畸形等 产妇慎用鼻咽通气道 当我们意外的遇到困难气道时 病人 口腔内分泌物越来越多 麻醉越来越浅 声门越来越活跃 频繁呛咳 舌头越来越肿 肌松效果越来越差 呼吸逐渐对抗 SpO2越来越低 麻醉医生的心情也越来越烦躁 为什么常规插管方法限制使用3次？因为 强行插管次数越多，造成创伤机会越多 病人进展到“既不能通气，也不能插管”状态的可能性明显增加 因此建议：常规插管最多不超过3次 学生1次，老师1次，试用Frova 1次 中山医院麻醉科困难气道常规 当遇到意外困难气道时 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 视频喉镜（Glid
8、eScope）Frova（Bougie）视可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand）方案C：纤维支气管镜插管 Cant ventilate,cant intubate 方案D：LMA，经皮环甲膜穿刺 当遇到困难气道时 方案 A 彻底吸引口腔 放置合适的口咽或鼻咽通气道 面罩通气 将病人置于Sniff Position（嗅花位）试用BURP手法 使用Mac.喉镜试插1次 失败后改用视频喉镜（Glidescope）当遇到困难气道时 方案 B1（Cormack&Lehane 3级）彻底吸引口腔 继续使用合适的通气道 面罩手控呼吸 Mac.喉镜+Frova（boug
9、ie）或 Glidescope视频喉镜+Frova（bougie）如何判断Frova进入气道？助手在颈部可以明显感知 Cormack 3级 第一代 第二代 第三代 GlideScope 视频喉镜 镜片可抛弃式 优点1：操作范围大，安全洁净 I see Nothing Too I See Nothing!普通喉镜插管视野太小，困难气道的病人有时甚至连会厌都无法看到，多次反复的插管使病人的并发症增多 优点2.开放的视野：操作者和助手都能看见 优点 3：声门暴露更加容易和清晰 特别适合于以下情况 肥胖病人 颈部活动受限 短颈和颈粗的病人 高喉结 保护牙齿（大龅牙、缺齿、松动）头部外伤 Richard
10、 M.et al,Can J Anesth.2005;52(2):191-198 复旦大学附属中山医院临床观察 直接喉镜 Cormark 评分 总数 级 级 级 级 视频喉镜评分 Cormark 级 83 34 12 1 130 级 2 8 6 3 19 级 0 0 0 1 1 总数 85 42 18 5 150 优点4：减少损伤 减少气管插管引起的口、咽部组织的损伤 直接喉镜显露时，喉镜片作用于舌根部的力量可高达 5.4 kg GS视频喉镜镜片前端独特的 60 弯曲角度设计，可明显降低显露咽喉部所需的上提力量，仅为0.5 1.4 kg，减轻镜片对舌根和咽喉部组织的刺激 优点5：有利于麻醉教学
11、 操作符合习惯，易于掌握 便于气管插管操作的教学 GlideScope 视频喉镜的缺点 视频喉镜对以下情况也无能为力 张口度非常小 口腔内或咽喉部解剖结构严重异常 严重颏胸粘连 下颌骨多处骨折 图一 图二 图三 将GlideScope视频影像喉镜显示器放置在左前或右前方，以便观看（图一）手柄须从舌头中线方向推进到咽喉部（图二）当手柄上的摄像机部分通过上下齿之间，即可将视线转移至显示器，观看会厌是否被挑起，了解整个插管过程（图三）GlideScope 视频喉镜的操作 图四 图五 GlideScope 视频喉镜的操作 气管导管的管芯（stylet）必须先调整成与手柄相同的角度（约50 60），或使
12、用专用的气管插管内芯以便顺利进行插管（图四）气管插管进入声门时，可将管芯后拉4 cm，同时喉镜片后拉1 2 cm（图五）慢慢地将气管插管完全送入气管，然后取出手柄并依照医院程序进行消毒 GlideScope 视频喉镜配有专用导芯 GlideScope 视频喉镜操作要点 1.手柄须从舌头中线方向推进到咽喉部 2.管芯应弯成与手柄相同的角度，或使用专用插管内芯 3.张口小且舌体大时，可先将气管导管放入口腔后再置入镜片，或在助手帮助下放入气管导管 4.声门较高的处理 增加管芯的弯曲度 将镜片稍向后退，减小咽轴线的角度 外部按压喉结 辅助使用Bougie（Frova）视频喉镜与 Frova 联合使用
13、视频喉镜与 Frova 联合使用（2）视频喉镜与 Frova 联合使用（2）方案B2（Cormack&Lehane 4级）彻底吸引口咽部 放置合适的通气道 面罩手控呼吸 试用视可尼或光棒 失败后改用方案C 当遇到困难气道时 Cormack 4 级 当遇到困难气道时 方案C 试用方案A,B失败 面罩通气良好 纤维支气管镜插管 吸净口咽部分泌物 放置合适的通气道 面罩通气 换纤支镜通气道 纤支镜插管 支气管镜插管“cant ventilate,cant intubate”方案D 试用普通喉罩（LMA）或插管型喉罩 经皮环甲膜穿刺（微创）逆行气管插管 紧急微创气管造口 食管气管联合通气道 若病人通气不良，应立即试用喉罩 中山医院麻醉科困难气道常规 当遇到意外困难气道时 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 视频喉镜（GlideScope）Frova（Bougie）视可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand）方案C：纤维支气管镜插管 Cant ventilate,cant intubate 方案D：ILMA，经皮环甲膜穿刺 根据常规配备气道处理车 小 结 应同时制定应对可以预期的和未预期的困难气道的处理流程 要尽可能的简单 能即刻获得的设备远比可供选择的设备重要 定期选择合适的病例实践各种气道处理技术 感谢聆听 欢迎讨论