1、急性呼吸衰竭的肠内营养 上海交通大学医学院附属瑞金医院 重症医学科 营养不良对呼衰的影响 呼衰患者呼衰患者 营养不良营养不良 免疫功能损害 呼吸动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 机械通气依赖延长 Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.IF Gut is working，USE IT 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA 指南推荐
2、早期（24-48h）肠道营养 早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。早期的肠内营养带来更好的临床结局 2013 Canadian Clinical Practice Guidelines 如何实施肠内营养 评估 营养风险评估 胃肠道情况评估 营养处方 提高耐受性 饥饿 急性原因-食物减少-ICU入住前 慢性原因 近期体重下降-低BMI 炎症 急性加重-IL-6-CRP-PCT 慢性疾病 合并的疾病 呼衰患者面临的营养风险 营养状况下降 微量元素缺少免疫计划肌肉无力 营养风险评估 NRS 2002 积分6分 MUST 积分3分 NUTRIC SCORE 4分 更适合ICU NUTrition
3、 Risk in the Critically ill Score(NUTRIC Score).Variable Range Points Age 50 0 50-=75 2 APACHE II 15 0 15-=28 3 SOFA 6 0 6-=10 2#Comorbidities 0-1 0 2+1 Days from hospital to ICU admit 0-1 0 1+1 IL6 0-400 0 400+1 AUC 0.783 Gen R-Squared 0.169 Gen Max-rescaled R-Squared 0.256 BMI,CRP,PCT,weight loss,
4、and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the fit of the final model.2013 Canadian Clinical Practice Guidelines 热卡评估 根据患者病程估算 ASPEN 2009 重症患者急性期：2025Kcal/kg BW/day 恢复期、严重营养缺乏：2530Kcal/kg BW/day 计算REE作为预估 HB（BEE）Miff
5、lin Penn State Indirect Calorimetry 金标准 间接能量测定 准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足 准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定 可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。呼吸机使用患者中的测定更准确 多项大型临床研究中使用的能量测定方法 IC指导的营养治疗 2011 TICACO 研究 机械通气患者 指导能量处方：IC测定 VS 公式计算 IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低 Intensive Care Med(2011)37:601609 机械通气患者的肠道功能 食管下约肌松弛 唾液分泌减少 胃酸
6、分泌减少 胃动力减弱 胃十二指肠返流 小肠蠕动异常 不完全梗阻 结肠动力下降 急性结肠假性梗阻（ACPO）胰腺损伤 胰酶分泌不足 胃食管返流 肠道耐受与结局 耐受肠内营养者 呼吸机使用时间短、ICU住院天数短 JPEN J Parenter Enteral Nutr.2015;39:441-448 急性胃肠损伤分级 AGI AGI I级 AGI II级 AGI III级 AGI IV级 存在胃肠功能障碍或衰竭风险 胃肠功能障碍 胃肠功能衰竭 胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍 根据症状治疗使用低剂量EN 寻找并解除病因 对症干预 使用低剂量EN 及时治疗胃肠功能问题 考虑EN方案 Intensiv
7、e Care Med(2012)38 如何实施肠内营养 评估 营养处方 热量目标 氮量目标 提高耐受性 低热卡对患者的影响 总数总数 院内感染院内感染%感染发现天数感染发现天数（中位数）（中位数）死亡率死亡率 常热卡 50 11.1%10 31.5%低热卡（50%REE）50 26.1%12.5 37.5%P0.05 P0.05 德国单中心，随机对照研究 首选EN，并加用SPN 目标:正常热卡（54人）Vs 低热卡（50%REE 46人）BMI 27.1vs 28.1 ApacheII 27.7 vs 30.5 低热卡感染率高、感染时间长 逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关 JPEN J P
8、arenter Enteral Nutr DOI:10.1177/0148607114528980 患者的吸收能力 0.00.10.20.30.40.50.60306090 120 150 180 210 240Time(mins)3-OMG (mmol/L)ICU patients n=28 Healthy subjects n=16 Median(IQR)P0.05 Deane,et al.Crit.Care Med.(2011)患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关 患者基础存在的消化不良 肠道允许性低热卡 单中心研究，全肠内营养 允许性低热卡：
9、70%60%测量热卡值 ICU住院时间减少 机械通气时间减少 ICU内感染发生较少 但均未有统计差异 Am J Clin Nutr 2011;93:56977.适度低热卡 Meta分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切 在最终结果有益的研究中热卡值占3366%，而50%-65%of goal calories should be made in order to achieve the clinical benefit of EN over the first week of hospitalization.(Grade:C)2013 加拿大指南：建议对低热卡谨慎 JPEN J Pare
10、nter Enteral Nutr.2015;39:291-300 肠外营养补足EN SPN研究 目标热卡为2530Kcal/kg SPN组入ICU后3天开始使用PN，不超过5天 对照组常规使用EN，观察至第8天 SPN组目标达标率高，机械通气时间更短，ICU住院时间减少 Lancet 2013;381:38593 氮量目标 2009 ASPEN:1.22.0g/Kg 理想体重 2006中华医学会指南:1.21.5g/kg 非蛋白热卡:氮=100150:1 氮量目标量（蛋白）：80120g/d 目前肠内营养制剂蛋白含量在1520g/500Kcal 非蛋白热卡:氮=144:1 不足以满足，需要额
11、外补充 蛋白质摄入 Unadjusted Adjusted Beta 95%CI P Value Beta 95%CI P Value Per 30 gram 2.91(1.57-4.26)4天或12天患者分别进行观察，BMI 27左右 在蛋白摄入较高的患者（80%处方量）中，患者的死亡率更低。危险比显示蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition DOI:10.1177/0148607115583675 如何实施肠内营养 评估 营养处方 提高耐受性 优化喂养途径 控制喂养量 优化肠道动力 方案化治疗 喂养不耐
12、受下的EN 始终尝试最小剂量 的EN Intensive Care Med(2012)38 病程初始7天内，滋养肠内营养（10ml/h）有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的预后 JAMA.2012;307(8):795-803 早期滋养性营养 喂养途径的选择 肠饲 vs 胃饲 2013 Canadian Clinical Practice Guidelines Meta分析显示：肠饲患者肺炎发生率较胃饲少 肠饲患者肠内营养的目标达标率高、耐受性好 胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及ICU住院天数上两者未有显著的差异 Canadian Clinical Practice Guidelines 2
13、013 喂养途径的选择 肠饲 vs 胃饲 胃饲 or 肠饲 指南推荐在不具备条件的ICU，可以选择其胃饲。有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。对于反复不耐受的患者需首先考虑使用肠饲。总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。Canadian Clinical Practice Guidelines 动力药物使用 指南仍推荐使用动力药物指南仍推荐使用动力药物 单药效果可能不佳单药效果可能不佳，联合药物方有效果，联合药物方有效果 Crit Care Med.2007;35:2561-2567.注意动力药物的副作用 心律失常 休克 低血压 心动过速 心动过缓 神经系统反应：锥体外系
14、症状 震颤 定向异常 在老年患者及长时间 使用患者中尤其多见 其他促动力方法 单中心、随机对照研究 德国 内关针灸 vs 西沙比利 7天 针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳 Anesth Analg.2011 Jan;112(1):150-5.肠内营养方案的使用 良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给 主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准、尽量使用肠饲营养 Worldviews Evid Based Nurs.2014 Jun;11(3):194-9.营养制剂选择 高热卡密度制剂 ASPEN：Fluid-restricted calorical
15、ly dense formulations should be considered for patients with acute respiratory failure.(Grade:E)多中心 随机双盲研究 能量制剂 1.5Kcal/ml vs 1 kcal/ml 肠内营养效率更高、耐受性类似 机械通气时间有缩短趋势 总体预后更好 Am J Clin Nutr 2014;100:61625.营养制剂选择 免疫制剂 JAMA.2014;312(5):514-524 20102012，14个欧洲ICU 机械通气患者 随机双盲对照研究 含免疫调节物质的高蛋白营养 vs 一般高蛋白喂养 在机械通
16、气时间、最终预后上两者类似 营养制剂选择 免疫制剂 探讨n-3 FA对患者的影响.7个RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者总体预后 n-3FA不能减少机械通气时间及ICU住院时间 Intensive Care Med(2014)40:504512 高碳水化合物（高碳水化合物（CA）肺泡灌洗液中促炎因子肺泡灌洗液中促炎因子增加，增加，高脂饮食（高脂饮食（HF）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择 指南不推荐高脂肪指南不推荐高脂肪/低低CHO配方配方 营养制剂选择 高脂肪/低CHO配方 Part Fibre Toxicol.2011 Sep 27;8:3 小结 急性呼衰患者因尽早开始肠内营养 间接热量仪是明确患者营养需求的较好方式 充足的热卡和蛋白质摄入有助于改善预后 对于无营养不良的患者，允许性低喂养可能有利 呼吸衰竭患者需要综合的肠内营养方案以帮助提高其耐受性 问题 对呼衰患者肠内营养的质量以什么为标准？对于不同呼衰原因患者的肠内营养是否有所差异？对于不同基础疾病、