1、呼吸机撤机模式的评价呼吸机撤机模式的评价 兰州兰州 石斌石斌 概概 念念 脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为刘大为危重病学分册危重病学分册-呼吸机的撤离呼吸机的撤离 模模 式（一）式（一）T管试验管试验 通过通过T T管突然终止呼吸机支持，恢复自主呼吸。管突然终止呼吸机支持，恢复自主呼吸。这是最简单的脱机方法。这是最简单的脱机方法。通过观察一段时间，一般最长至通过观察一段时间，一般最长至2 2小时的自主呼吸情况来小时的自主呼吸情况来评估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出评估病人的耐力。如果成功，病人可拔管，如果有不耐受出现，需重新予以呼吸
2、机支持。第二天再次尝试脱机试验。对现，需重新予以呼吸机支持。第二天再次尝试脱机试验。对于难脱机病人中，脱机以循序渐进的方式进行于难脱机病人中，脱机以循序渐进的方式进行。优点优点：简单，实用简单，实用 缺点缺点：做法不统一，脱机时间、间隔时间、循序：做法不统一，脱机时间、间隔时间、循序 渐进的增加时间均无研究。渐进的增加时间均无研究。矛盾：快速拔管增加再插管率矛盾：快速拔管增加再插管率-麻醉科麻醉科 延迟拔管延长呼吸支持时间延迟拔管延长呼吸支持时间 关键：密切观察关键：密切观察+休息时模式的合适设置休息时模式的合适设置 流速的设置要满足病人的需求，以免增加呼吸功 触发灵敏度的设置要大，以免自我触
3、发。模模 式（二）式（二）持续气道正压（持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸）在自主呼吸条件下的特殊技术。条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定参数设置：仅需设定 CPAP水平水平 临床应用：临床应用：适用于通气功能正常的低氧患者，适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有具有PEEP的各种优点和作用，如增
4、加肺泡的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性性PEEP；设定；设定CPAP应根据应根据PEEPi和血流动力学和血流动力学的变化，的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在但在CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。时略低。模模 式（三）式（三）压力支持通气（压力支持通气（P
5、ressure Support Ventilation,PSV）属部分通气支持模式，是由患）属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。呼气。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（力上升速度、呼气灵敏度（E
6、SENS）。）。临床应用：适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水临床应用：适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为为5-8cmH2O的的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患
7、者，应调整调整PS水平以改善人水平以改善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。脱机方法：逐渐降低支持水平，病人感觉舒适，然后当PS水平降至仅补偿环路及气管插管的附加功时，病人无不耐受情况是，考虑脱机。一般为5-7cmH2O。优点优点：舒适，舒适，补偿气管插管、呼吸机补偿气管插管、呼
8、吸机 环路、湿化器、按需阀等呼吸附加功。环路、湿化器、按需阀等呼吸附加功。缺点缺点：过高评估患者自主呼吸能力。：过高评估患者自主呼吸能力。关键：需要病人完整的呼吸驱动，设置后备模式。关键：需要病人完整的呼吸驱动，设置后备模式。模模 式（四）式（四）间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸吸:呼等），给予病人指令性呼吸。指令间歇期间呼等），给予病人指令性呼吸。指令间歇期间允许自主呼吸。允许自主呼吸。SIMV与与IMV的不同点
9、是具有同步装置。的不同点是具有同步装置。SIMV的特点的特点 1由于自主呼吸和由于自主呼吸和IPPV有机结合有机结合，可保证病人的有效可保证病人的有效通气通气。2临床上根据病人的自主临床上根据病人的自主TV、f和和MV变化变化，适当调节适当调节SlMV的频率和的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离已成为撤离呼吸机前的必用手段呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下在缺乏血气监测的情况下，当当PaO2过高或过低时过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不这样减少了发生通气不足或过度的机会足或过度的机会。脱机方法：逐
10、渐降低SIMV设置的频率，降低至5次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。优点优点：逐渐降低呼吸条件直至脱机，报警功能可逐渐降低呼吸条件直至脱机，报警功能可 使用使用 缺点缺点：自主呼吸时要克服气管插管阻力、呼吸机：自主呼吸时要克服气管插管阻力、呼吸机 环路、湿化器、按需阀等做功。环路、湿化器、按需阀等做功。矛盾：呼吸功与指令的次数有关，但非线性。矛盾：呼吸功与指令的次数有关，但非线性。关键：密切观察关键：密切观察+充分利用报警充分利用报警 脱机策略的评价指标：效率：脱机时间的长短 效能：患者成功撤机的比率 研究存在耐受标准不同，多与全身状态改变有关。所以研究结果十分不统一 PSV
11、 模式明显优于T 型管与同步间歇指令通气(S IMV)模式,S IMV-PS 模式带机时间明显短于PS模式 BIPAP 对术后伴发哮喘急性发作的患者,BIPAP的脱机成功率也优于SIMV 在保证足够潮气量的条件下,对血流动力学的影响小 中国呼吸与危重监护杂志2006年7月第5卷第4期何萍等 秦英智 自主脱机试验 SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999159:512-518 小结 模式无所谓好坏 以患者的需求和自身病情选择 充分利用呼吸机的参数如C 细致的观察大于一切 脱机指导提高效率 脱机中护理的重要性